引用本文： 曹雨娟, 虞瑛青, 谢田华, 包欣, 姚勇, 朱靖. 儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体阳性视神经炎合并中枢神经系统脱髓鞘病变一例. 中华眼底病杂志, 2020, 36(5): 389-391. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190110-00014 复制
版权信息： ©四川大学华西医院华西期刊社《中华眼底病杂志》版权所有，未经授权不得转载、改编
患儿女，5岁5个月。因双眼视物模糊3 d于2018年9月24日就诊于江苏省无锡市儿童医院眼科。患儿半个月前因感冒发热于门诊给予对症治疗后体温恢复正常。全身检查，体重20 kg，生长发育如同龄儿童；未发现明显异常。眼部检查：右眼视力数指/15 cm，左眼视力数指/10 cm；均不能矫正。外眼及眼前节检查未见明显异常；瞳孔圆，直接及间接对光反射灵敏，相对性瞳孔传入障碍（－）；晶状体透明。眼底视盘边界清楚，颜色正常，杯盘比0.2～0.3；动静脉比约2∶3，黄斑区中心凹反光正常。眼球运动无异常。右眼、左眼眼压分别为12、11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。VEP检查，60分格空间频率示左眼P波振幅下降，右眼P波峰时延长；15分格空间频率示双眼P波振幅下降，P波峰时延长（图1）。实验室检查，白细胞计数10.72×109个/L，红细胞沉降率16 mm/h。拟诊：双眼球后视神经炎？给予全身静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠14 mg/（kg·d），连续3 d。治疗3 d后，右眼视力0.2，左眼视力数指/60 cm；均不能矫正。进一步完善辅助检查，肝炎病毒、梅毒阴性；IgG 4.96 g/L（正常值5.9～14.3 g/L），补体C4 373 mg/L（正常值120～360 mg/L），疱疹病毒Ⅰ型-IGG（+）。眼眶MRI检查，右侧视神经较粗呈T2WI稍强信号（图2A）；两侧视神经T2WI未见异常信号影（图2B），增强后未见明显强化（图2C）。头颅MRI检查，两侧丘脑、小脑中脚、脑干斑片状稍长T2信号影，增强后未见明确强化（图2D）。诊断：视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。转入神经内科进一步治疗。腰椎穿刺提示脑脊液无色透明，蛋白定性阴性，红细胞计数10×106个/L（正常值0×106个/L），白细胞计数10×106个/L（正常值0～8×106个/L），氯122.9 mmol/L（正常值120～130 mmol/L），葡萄糖2.78 mmol/L（正常值2.2～3.9 mmol/L），蛋白0.2 g/L（正常值0.12～0.60 g/L）。病毒全套、细菌培养阴性。MRI检查，颈椎未见明显异常；胸椎、腰椎部分序列椎管内伪影较明显，相应结构显示欠清；所见脊髓未见明显异常信号影，骶管内脂肪影可疑增多。髓鞘碱性蛋白抗体IgG阴性，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体IgG（++）1:100，水通道蛋白4（AQP4）抗体IgG阴性。修正诊断：MOG抗体病。因前期糖皮质激素冲击治疗后视力提高不明显，再次给予甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg/（kg·d），连续3 d；丙种球蛋白1 g/（kg·d），连续2 d；其后改为口服泼尼松2.0 mg/（kg·d），连续4 d，此为1个疗程。共3个疗程后续贯口服泼尼松。第3个疗程治疗后，患儿双眼视力0.8；瞳孔对光反射正常，无相对性传入性瞳孔功能障碍。出院给予口服泼尼松2.0 mg /（kg·d）序贯治疗。出院1个月后外院行MRI检查，颅内病灶吸收。治疗2个月后，眼底视盘边界清楚，未见明显异常；VEP检查，60分格空间频率示双眼P波峰时延长；15分格空间频率示双眼P波振幅下降，右眼P波峰时延长（图3）。泼尼松每2周2.5 mg缓慢减量，6个月后泼尼松减至10.0 mg/d，维持治疗1个月。后隔日口服泼尼松5.0 mg共3个月停药。停药1个月后复查MOG抗体转阴。目前情况稳定8个月余，未复发。外院检查双眼矫正视力1.0。
图1
患儿VEP检测结果。1A示右眼；1B示左眼。60分格空间频率示左眼P波振幅下降，右眼P波峰时延长；15分格空间频率示双眼P波振幅下降，P波峰时延长
图2
患儿眼眶、头颅MRI像。2A示眼眶冠状位像，右侧视神经较粗，呈T2WI稍强信号；2B示眼眶轴位像，两侧视神经T2WI未见异常信号影；2C示眼眶增强后轴位像，两侧视神经未见明确强化；2D示头颅轴位像。两侧丘脑T2WI不对称稍长T2信号，信号欠均匀
图3
患儿治疗后VEP检测结果。3A示右眼；3B示左眼。60分格空间频率示双眼P波峰时延长；15分格空间频率示双眼P波振幅下降，右眼P波峰时延长
讨论 本例患儿具有2015年视神经脊髓炎诊断小组提出的NMOSD诊断标准中两项核心临床症状，视神经炎及脑干和丘脑损伤[1]，诊断准确。
MOG为Ig超家族成员，仅在髓鞘和少突胶质细胞膜外表面表达，是炎性脱髓鞘疾病中细胞和体液免疫应答的潜在靶标[2]。文献报道，1/3的儿童急性脱髓鞘综合征患儿存在MOG抗体阳性，如急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、部分视神经炎或NMOSD[3-4]。尽管多数情况下与MOG抗体相关的脱髓鞘发生没有任何明显诱因，但与脱髓鞘性N-甲基-d-天冬氨酸受体脑炎及单纯疱疹病毒感染后的脱髓鞘性相关[5-7]。本例患儿发病前虽有上呼吸道感染后发热史，但脑脊液未见明显颅内感染证据。视神经炎是其最常见的临床症状，使用特异性抗体检测能检测到血清MOG抗体[8]。本例患儿检查结果与此相符。MRI特征可以帮助MOG抗体病与其他炎性脱髓鞘性疾病相鉴别。
迄今为止，尚无MOG抗体病的对照治疗试验，当前治疗方案倾向于遵循AQP4阳性视神经脊髓炎[8]。本例患儿糖皮质激素冲击治疗参照徐敏等[9]治疗方案；减量方案与张敏等[10]方案相似。Hyun等[11]发现，MOG抗体病的早期复发倾向于在中枢神经系统的相同解剖位置复发。但是Wynford-Thomas等[8]认为复发最常累及视神经，50%～80%的患者出现视力残障。本例患儿随访时间短，仍需延长随访时间。
儿童视神经炎一般首诊于儿童眼科，作为眼科医生在结合眼部各项检查和MRI检查的同时，需要鉴别各类视神经炎，排除外伤、肿瘤压迫、其他眼部疾病引起的视力下降，及时检测自身免疫性疾病特异性抗体，为及早诊断提供依据，对疾病的转归及预防复发具有重要意义。
患儿女，5岁5个月。因双眼视物模糊3 d于2018年9月24日就诊于江苏省无锡市儿童医院眼科。患儿半个月前因感冒发热于门诊给予对症治疗后体温恢复正常。全身检查，体重20 kg，生长发育如同龄儿童；未发现明显异常。眼部检查：右眼视力数指/15 cm，左眼视力数指/10 cm；均不能矫正。外眼及眼前节检查未见明显异常；瞳孔圆，直接及间接对光反射灵敏，相对性瞳孔传入障碍（－）；晶状体透明。眼底视盘边界清楚，颜色正常，杯盘比0.2～0.3；动静脉比约2∶3，黄斑区中心凹反光正常。眼球运动无异常。右眼、左眼眼压分别为12、11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。VEP检查，60分格空间频率示左眼P波振幅下降，右眼P波峰时延长；15分格空间频率示双眼P波振幅下降，P波峰时延长（图1）。实验室检查，白细胞计数10.72×109个/L，红细胞沉降率16 mm/h。拟诊：双眼球后视神经炎？给予全身静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠14 mg/（kg·d），连续3 d。治疗3 d后，右眼视力0.2，左眼视力数指/60 cm；均不能矫正。进一步完善辅助检查，肝炎病毒、梅毒阴性；IgG 4.96 g/L（正常值5.9～14.3 g/L），补体C4 373 mg/L（正常值120～360 mg/L），疱疹病毒Ⅰ型-IGG（+）。眼眶MRI检查，右侧视神经较粗呈T2WI稍强信号（图2A）；两侧视神经T2WI未见异常信号影（图2B），增强后未见明显强化（图2C）。头颅MRI检查，两侧丘脑、小脑中脚、脑干斑片状稍长T2信号影，增强后未见明确强化（图2D）。诊断：视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。转入神经内科进一步治疗。腰椎穿刺提示脑脊液无色透明，蛋白定性阴性，红细胞计数10×106个/L（正常值0×106个/L），白细胞计数10×106个/L（正常值0～8×106个/L），氯122.9 mmol/L（正常值120～130 mmol/L），葡萄糖2.78 mmol/L（正常值2.2～3.9 mmol/L），蛋白0.2 g/L（正常值0.12～0.60 g/L）。病毒全套、细菌培养阴性。MRI检查，颈椎未见明显异常；胸椎、腰椎部分序列椎管内伪影较明显，相应结构显示欠清；所见脊髓未见明显异常信号影，骶管内脂肪影可疑增多。髓鞘碱性蛋白抗体IgG阴性，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体IgG（++）1:100，水通道蛋白4（AQP4）抗体IgG阴性。修正诊断：MOG抗体病。因前期糖皮质激素冲击治疗后视力提高不明显，再次给予甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg/（kg·d），连续3 d；丙种球蛋白1 g/（kg·d），连续2 d；其后改为口服泼尼松2.0 mg/（kg·d），连续4 d，此为1个疗程。共3个疗程后续贯口服泼尼松。第3个疗程治疗后，患儿双眼视力0.8；瞳孔对光反射正常，无相对性传入性瞳孔功能障碍。出院给予口服泼尼松2.0 mg /（kg·d）序贯治疗。出院1个月后外院行MRI检查，颅内病灶吸收。治疗2个月后，眼底视盘边界清楚，未见明显异常；VEP检查，60分格空间频率示双眼P波峰时延长；15分格空间频率示双眼P波振幅下降，右眼P波峰时延长（图3）。泼尼松每2周2.5 mg缓慢减量，6个月后泼尼松减至10.0 mg/d，维持治疗1个月。后隔日口服泼尼松5.0 mg共3个月停药。停药1个月后复查MOG抗体转阴。目前情况稳定8个月余，未复发。外院检查双眼矫正视力1.0。
图1
患儿VEP检测结果。1A示右眼；1B示左眼。60分格空间频率示左眼P波振幅下降，右眼P波峰时延长；15分格空间频率示双眼P波振幅下降，P波峰时延长
图2
患儿眼眶、头颅MRI像。2A示眼眶冠状位像，右侧视神经较粗，呈T2WI稍强信号；2B示眼眶轴位像，两侧视神经T2WI未见异常信号影；2C示眼眶增强后轴位像，两侧视神经未见明确强化；2D示头颅轴位像。两侧丘脑T2WI不对称稍长T2信号，信号欠均匀
图3
患儿治疗后VEP检测结果。3A示右眼；3B示左眼。60分格空间频率示双眼P波峰时延长；15分格空间频率示双眼P波振幅下降，右眼P波峰时延长
讨论 本例患儿具有2015年视神经脊髓炎诊断小组提出的NMOSD诊断标准中两项核心临床症状，视神经炎及脑干和丘脑损伤[1]，诊断准确。
MOG为Ig超家族成员，仅在髓鞘和少突胶质细胞膜外表面表达，是炎性脱髓鞘疾病中细胞和体液免疫应答的潜在靶标[2]。文献报道，1/3的儿童急性脱髓鞘综合征患儿存在MOG抗体阳性，如急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、部分视神经炎或NMOSD[3-4]。尽管多数情况下与MOG抗体相关的脱髓鞘发生没有任何明显诱因，但与脱髓鞘性N-甲基-d-天冬氨酸受体脑炎及单纯疱疹病毒感染后的脱髓鞘性相关[5-7]。本例患儿发病前虽有上呼吸道感染后发热史，但脑脊液未见明显颅内感染证据。视神经炎是其最常见的临床症状，使用特异性抗体检测能检测到血清MOG抗体[8]。本例患儿检查结果与此相符。MRI特征可以帮助MOG抗体病与其他炎性脱髓鞘性疾病相鉴别。
迄今为止，尚无MOG抗体病的对照治疗试验，当前治疗方案倾向于遵循AQP4阳性视神经脊髓炎[8]。本例患儿糖皮质激素冲击治疗参照徐敏等[9]治疗方案；减量方案与张敏等[10]方案相似。Hyun等[11]发现，MOG抗体病的早期复发倾向于在中枢神经系统的相同解剖位置复发。但是Wynford-Thomas等[8]认为复发最常累及视神经，50%～80%的患者出现视力残障。本例患儿随访时间短，仍需延长随访时间。
儿童视神经炎一般首诊于儿童眼科，作为眼科医生在结合眼部各项检查和MRI检查的同时，需要鉴别各类视神经炎，排除外伤、肿瘤压迫、其他眼部疾病引起的视力下降，及时检测自身免疫性疾病特异性抗体，为及早诊断提供依据，对疾病的转归及预防复发具有重要意义。
