引用本文： 王越, 李甦雁, 张鲁勤, 刘亚鲁, 吴爽, 孙永承. 以视网膜静脉瘀滞为首要眼底特征的慢性粒细胞白血病一例. 中华眼底病杂志, 2020, 36(7): 553-555. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190203-00043 复制
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患者男，26岁。因双眼视物模糊伴右眼视野缺损2周于2017年5月11日在徐州医科大学附属徐州市立医院眼科就诊。否认既往全身及眼部疾病史。眼部检查：右眼视力0.6，左眼视力0.8。右眼眼压17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压18 mmHg。双眼无充血，角膜透明，前房深浅正常，丁达尔（－），瞳孔圆，光反应灵敏，晶状体透明，玻璃体点状混浊。双眼视盘隆起水肿，边界欠清，右眼较显著。双眼视网膜静脉纡曲、扩张伴血管鞘，动静脉交叉征（+）（图1A，1B）。眼部彩色超声多普勒（CDI）检查，双侧眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉血流速度较正常血流参数减低。FFA检查，臂视网膜循环时间为11 s，静脉早期可见静脉纡曲、扩张，随时间延长静脉管壁荧光着染，黄斑颞侧散在点状遮蔽荧光，后极部及周边弥漫点状强荧光，周边可见散在低灌注区（图1C～1F）。OCT检查，双眼视网膜表面见局灶线状强反射信号（图1G，1H）。2017年5月15日行血常规检查，白细胞计数610.12×109个/L，淋巴细胞计数28.45×109个/L，嗜酸性粒细胞计数18.65×109个/L，红细胞计数2.00×1012个/L，血红蛋白83 g/L，红细胞压积21.22%。异常血细胞形态分析，中性粒0.88（中幼0.39、晚幼0.21、杆状0.17、分叶0.11），嗜酸粒0.07（杆状0.05、分叶0.02），嗜碱粒0.02，淋巴0.03。血粘度检查，全血粘度低切、中切、高切分别为11.78、6.97 、5.94 mPA.s，血浆粘度1.57 mPA.s，红细胞压积58.60%。考虑血液系统疾病引起的眼底改变，白血病可能性大，立即转入血液科治疗。2017年5月17日行骨髓细胞形态学分析，有核细胞增生极度活跃，原始细胞＜0.01，粒系增生极度活跃，占94%；其中，嗜中性早幼粒以下各级细胞比值增高，占85.5%，嗜酸占2%，嗜碱占2.5%。部分呈类巨幼样改变；部分呈核浆发育不均衡；其余各系均不同程度受抑（图2）。BCR/ABL检测结果阳性。诊断：慢性粒细胞性白血病（CML）。
图1
患者初诊时双眼彩色眼底、FFA、OCT像。1A、1B分别示右眼、左眼彩色眼底像，双眼眼底各分支视网膜静脉纡曲、扩张伴血管鞘样改变（红框），在与动脉交叉处多处被动脉压迫，呈节段状（红箭）；视盘水肿，边界欠清，右眼较重。1C、1D示右眼FFA像，1E、1F示左眼FFA像。双眼FFA静脉期可见随时间延长静脉管壁荧光着染，黄斑颞侧散在出血点遮蔽荧光，周边弥漫点状强荧光，可见点片状遮蔽荧光。1G、1H分别示右眼、左眼OCT像；左图为扫描方向，右图为检查结果。双眼视网膜层间较多渗出，未见明显水肿
图2
患者骨髓形态学涂片像。可见核细胞增生极度活跃，粒系增生极度活跃，各细胞体积大小不一，部分体积增大呈类巨幼样改变；部分呈核浆发育不均衡 ×400
入院后予水化、碱化、羟基脲预治疗。治疗后7 d复查血常规，白细胞计数降为368.31×109个/L。治疗后10 d眼科复诊，患者双眼视物模糊伴右眼视野缺损症状无明显变化。眼部检查，双眼视力0.6+。双眼眼压正常。双眼视网膜静脉纡曲、扩张程度较初诊时稍减轻；视盘水肿，边界欠清（图3A，3B）。建议患者继续治疗原发病。2017年6月4日起行伊马替尼400 mg/d靶向药物治疗。2017年6月8日复查血常规，白细胞计数5×109个/L。随访1年期间白细胞计数稳定。治疗后3个月复查BCR-ABL转阴，持续至今。2017年6月26日（治疗后42 d）眼科复诊，患者眼部症状明显减轻。双眼视力0.8。眼底检查见双眼视网膜静脉轻度纡曲、扩张，视盘轻度水肿（图3C，3D）。治疗1年后患者于2018年6月4日眼科复诊，视物模糊及视野缺损症状消失。双眼视力0.8。眼底检查未见明显异常（图3E，3F）。
图3
患者随访期间双眼彩色眼底像。3A、3B分别示治疗后10 d右眼、左眼，静脉纡曲、扩张程度较初诊时稍减轻；视盘水肿，边界欠清。3C、3D分别示治疗后42 d右眼、左眼，双眼静脉轻度纡曲、扩张，视盘轻度水肿。3E、3F分别示治疗后1年右眼、左眼，未见明显异常
讨论 CML是一种骨髓增生性恶性克隆性疾病，临床表现多无特异性，常伴腹胀、乏力及脾脏肿大，以眼部首发症状就诊极少。其引起眼底病变的可能机制是患者白血病细胞弥漫性异常增生，导致血流减慢，引起循环瘀滞，组织缺氧或氧合作用不足致血管扩张、纡曲和充盈，甚至微血管瘤的形成；而视盘水肿可能与继发的颅内压增高或白血病细胞的直接浸润相关[1-2]。白血病的眼底表现没有特异性，可表现为视盘水肿、视网膜血管纡曲和扩张、血管周白鞘、视网膜白色中心出血即Roth斑、微血管瘤、新生血管、棉绒斑等，在急性白血病高危者更常见；当累及脉络膜时甚至会导致视网膜脱离[3]。既往报道首诊于眼科的CML患者以视力大幅度下降、视网膜出血、视网膜脱离等原因就诊较常见[4-6]。而本例患者以视物模糊、右眼视野缺损为主诉就诊。综合该患者的体征及相关辅助检查，我们推测，白细胞大量浸润眼部组织以及血液的高粘滞性，一方面影响眼底血液循环，造成缺血缺氧；另一方面视盘水肿以及视神经的轴浆运输受阻使视野发生变化。遗憾的是该患者未行视野检查，无法明确视野缺损类型以作进一步的研究。
CML的自然病程分为慢性期、加速期和急变期，若不及时接受治疗生存期为2～3年。慢性期多在常规体检中发现，大多无典型症状。CML并发眼部病变时治疗目的在于迅速降低白细胞计数，目前多采取白血病清除、化学药物治疗等手段在2～3 d内迅速降低白细胞，之后长期服用靶向药物可实现远期生存。Huang和Sanjay[2]报道1例30岁女性患者因左眼视力下降伴眼前黑影遮挡就诊，眼底表现为视网膜前出血和Roth斑，经全身系统检查确诊为CML，同样降白细胞治疗后眼部症状好转。本例患者经降白细胞治疗后24 d白细胞计数恢复正常值；随白细胞计数的下降，眼底静脉纡曲、扩张及视盘水肿程度逐渐改善，眼部症状逐渐好转至正常。因此，CML患者以眼部症状首诊时，及时诊断与治疗对其生存预后有积极影响[7]。本例患者的诊治经验提示：（1）白血病患者的眼底表现多样，当出现双眼视网膜静脉瘀滞眼底改变时，需要与视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎等疾病仔细鉴别，特别是血液系统疾病的排查，实验室检查不容忽视；（2）白血病早发现、及时正确地治疗可以提高患者的生存率及生活质量。
患者男，26岁。因双眼视物模糊伴右眼视野缺损2周于2017年5月11日在徐州医科大学附属徐州市立医院眼科就诊。否认既往全身及眼部疾病史。眼部检查：右眼视力0.6，左眼视力0.8。右眼眼压17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压18 mmHg。双眼无充血，角膜透明，前房深浅正常，丁达尔（－），瞳孔圆，光反应灵敏，晶状体透明，玻璃体点状混浊。双眼视盘隆起水肿，边界欠清，右眼较显著。双眼视网膜静脉纡曲、扩张伴血管鞘，动静脉交叉征（+）（图1A，1B）。眼部彩色超声多普勒（CDI）检查，双侧眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉血流速度较正常血流参数减低。FFA检查，臂视网膜循环时间为11 s，静脉早期可见静脉纡曲、扩张，随时间延长静脉管壁荧光着染，黄斑颞侧散在点状遮蔽荧光，后极部及周边弥漫点状强荧光，周边可见散在低灌注区（图1C～1F）。OCT检查，双眼视网膜表面见局灶线状强反射信号（图1G，1H）。2017年5月15日行血常规检查，白细胞计数610.12×109个/L，淋巴细胞计数28.45×109个/L，嗜酸性粒细胞计数18.65×109个/L，红细胞计数2.00×1012个/L，血红蛋白83 g/L，红细胞压积21.22%。异常血细胞形态分析，中性粒0.88（中幼0.39、晚幼0.21、杆状0.17、分叶0.11），嗜酸粒0.07（杆状0.05、分叶0.02），嗜碱粒0.02，淋巴0.03。血粘度检查，全血粘度低切、中切、高切分别为11.78、6.97 、5.94 mPA.s，血浆粘度1.57 mPA.s，红细胞压积58.60%。考虑血液系统疾病引起的眼底改变，白血病可能性大，立即转入血液科治疗。2017年5月17日行骨髓细胞形态学分析，有核细胞增生极度活跃，原始细胞＜0.01，粒系增生极度活跃，占94%；其中，嗜中性早幼粒以下各级细胞比值增高，占85.5%，嗜酸占2%，嗜碱占2.5%。部分呈类巨幼样改变；部分呈核浆发育不均衡；其余各系均不同程度受抑（图2）。BCR/ABL检测结果阳性。诊断：慢性粒细胞性白血病（CML）。
图1
患者初诊时双眼彩色眼底、FFA、OCT像。1A、1B分别示右眼、左眼彩色眼底像，双眼眼底各分支视网膜静脉纡曲、扩张伴血管鞘样改变（红框），在与动脉交叉处多处被动脉压迫，呈节段状（红箭）；视盘水肿，边界欠清，右眼较重。1C、1D示右眼FFA像，1E、1F示左眼FFA像。双眼FFA静脉期可见随时间延长静脉管壁荧光着染，黄斑颞侧散在出血点遮蔽荧光，周边弥漫点状强荧光，可见点片状遮蔽荧光。1G、1H分别示右眼、左眼OCT像；左图为扫描方向，右图为检查结果。双眼视网膜层间较多渗出，未见明显水肿
图2
患者骨髓形态学涂片像。可见核细胞增生极度活跃，粒系增生极度活跃，各细胞体积大小不一，部分体积增大呈类巨幼样改变；部分呈核浆发育不均衡 ×400
入院后予水化、碱化、羟基脲预治疗。治疗后7 d复查血常规，白细胞计数降为368.31×109个/L。治疗后10 d眼科复诊，患者双眼视物模糊伴右眼视野缺损症状无明显变化。眼部检查，双眼视力0.6+。双眼眼压正常。双眼视网膜静脉纡曲、扩张程度较初诊时稍减轻；视盘水肿，边界欠清（图3A，3B）。建议患者继续治疗原发病。2017年6月4日起行伊马替尼400 mg/d靶向药物治疗。2017年6月8日复查血常规，白细胞计数5×109个/L。随访1年期间白细胞计数稳定。治疗后3个月复查BCR-ABL转阴，持续至今。2017年6月26日（治疗后42 d）眼科复诊，患者眼部症状明显减轻。双眼视力0.8。眼底检查见双眼视网膜静脉轻度纡曲、扩张，视盘轻度水肿（图3C，3D）。治疗1年后患者于2018年6月4日眼科复诊，视物模糊及视野缺损症状消失。双眼视力0.8。眼底检查未见明显异常（图3E，3F）。
图3
患者随访期间双眼彩色眼底像。3A、3B分别示治疗后10 d右眼、左眼，静脉纡曲、扩张程度较初诊时稍减轻；视盘水肿，边界欠清。3C、3D分别示治疗后42 d右眼、左眼，双眼静脉轻度纡曲、扩张，视盘轻度水肿。3E、3F分别示治疗后1年右眼、左眼，未见明显异常
讨论 CML是一种骨髓增生性恶性克隆性疾病，临床表现多无特异性，常伴腹胀、乏力及脾脏肿大，以眼部首发症状就诊极少。其引起眼底病变的可能机制是患者白血病细胞弥漫性异常增生，导致血流减慢，引起循环瘀滞，组织缺氧或氧合作用不足致血管扩张、纡曲和充盈，甚至微血管瘤的形成；而视盘水肿可能与继发的颅内压增高或白血病细胞的直接浸润相关[1-2]。白血病的眼底表现没有特异性，可表现为视盘水肿、视网膜血管纡曲和扩张、血管周白鞘、视网膜白色中心出血即Roth斑、微血管瘤、新生血管、棉绒斑等，在急性白血病高危者更常见；当累及脉络膜时甚至会导致视网膜脱离[3]。既往报道首诊于眼科的CML患者以视力大幅度下降、视网膜出血、视网膜脱离等原因就诊较常见[4-6]。而本例患者以视物模糊、右眼视野缺损为主诉就诊。综合该患者的体征及相关辅助检查，我们推测，白细胞大量浸润眼部组织以及血液的高粘滞性，一方面影响眼底血液循环，造成缺血缺氧；另一方面视盘水肿以及视神经的轴浆运输受阻使视野发生变化。遗憾的是该患者未行视野检查，无法明确视野缺损类型以作进一步的研究。
CML的自然病程分为慢性期、加速期和急变期，若不及时接受治疗生存期为2～3年。慢性期多在常规体检中发现，大多无典型症状。CML并发眼部病变时治疗目的在于迅速降低白细胞计数，目前多采取白血病清除、化学药物治疗等手段在2～3 d内迅速降低白细胞，之后长期服用靶向药物可实现远期生存。Huang和Sanjay[2]报道1例30岁女性患者因左眼视力下降伴眼前黑影遮挡就诊，眼底表现为视网膜前出血和Roth斑，经全身系统检查确诊为CML，同样降白细胞治疗后眼部症状好转。本例患者经降白细胞治疗后24 d白细胞计数恢复正常值；随白细胞计数的下降，眼底静脉纡曲、扩张及视盘水肿程度逐渐改善，眼部症状逐渐好转至正常。因此，CML患者以眼部症状首诊时，及时诊断与治疗对其生存预后有积极影响[7]。本例患者的诊治经验提示：（1）白血病患者的眼底表现多样，当出现双眼视网膜静脉瘀滞眼底改变时，需要与视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎等疾病仔细鉴别，特别是血液系统疾病的排查，实验室检查不容忽视；（2）白血病早发现、及时正确地治疗可以提高患者的生存率及生活质量。
