患者女，63岁。因双眼视物模糊2年余、右眼为著，于2018年3月16日到中南大学湘雅二医院眼科门诊就诊。患者既往身体健康，否认高血压、糖尿病及长期服药史等相关病史，家族史无特殊。眼科检查：右眼视力0.1，矫正视力0.4；左眼视力0.3，矫正视力0.8。右眼、左眼眼压分别为15、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节未见明显异常。左眼玻璃体腔可见均匀分布的星状小体。眼底检查，双眼眼底可见微动脉瘤、出血及硬性渗出。右眼黄斑区颞侧可见视网膜内出血，黄斑区视网膜水肿伴黄白色硬性渗出，颞侧周边视网膜可见一粉红色鲑斑出血（图1A）；左眼黄斑颞上方可见一大动脉瘤，其周围有黄色渗出（图1B）。光相干断层扫描检查，右眼黄斑区可见视网膜增厚伴囊样水肿，外丛状层和外核层可见强反射点。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼视网膜均可见散在微动脉瘤点状强荧光；右眼黄斑颞侧可见小片无灌注区，颞下方周边视网膜可见无灌注区与正常视网膜灌注区之间新生血管荧光素渗漏，与眼底鲑斑出血病灶对应处可见荧光遮蔽（图2A，2B）；左眼颞下方周边视网膜可见与右眼类似的无灌注区以及荧光素渗漏（图2C）。进一步实验室检查，空腹血糖8.04 mmol/L，糖化血红蛋白7.3%。凝血酶原时间14.3 s（正常值10.0～14.0 s），血红蛋白107 g/L（正常值115～150 g/L），红细胞5.75×10¹²个/L（正常值3.80～5.10×10¹²个/L），红细胞平均体积64.2 fL（正常值82.0～100.0 fL），红细胞平均血红蛋白含量18.6 Pg（27.0～34.0 Pg），红细胞平均血红蛋白浓度290 g/L（正常值316～354 g/L）。血液涂片提示为小细胞低色素贫血。血红蛋白电泳：HbF 0.6%（正常值0.0%～2.0%），HbA2 5.5%（正常值1.8%～3.5%）。铁蛋白299.51 ng/ml（正常值4.63～204.00 ng/ml），基因分析显示其α珠蛋白正常，但β珠蛋白发生了CD17（A-＞T）基因突变（图3）。结合内分泌科、血液科会诊结果，临床诊断：轻型β地中海贫血合并糖尿病视网膜病变（DR）。给予患者控制血糖及贫血治疗；同时右眼行局部激光光凝及黄斑格栅样激光光凝，左眼行周边视网膜无灌注区激光光凝治疗。随访3年，患者双眼视力稳定。

图1 以鲑斑出血为表现的地中海贫血合并糖尿病视网膜病变患者双眼彩色眼底像。1A示右眼，可见微动脉瘤、渗出及视网膜内出血，颞侧周边视网膜可见鲑斑出血；1B示左眼，可见微动脉瘤、渗出及视网膜内出血，黄斑颞侧可见一大动脉瘤，其周围有黄白色渗出

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图2 以鲑斑出血为表现的地中海贫血合并糖尿病视网膜病变患者双眼荧光素眼底血管造影像。2A、2B示右眼，黄斑颞侧可见小片无灌注区，颞侧周边可见强荧光团（2A），其远端伴有无灌注区，与眼底鲑斑出血病灶对应处可见荧光遮蔽（2B）；2C示左眼，颞下方周边视网膜荧光素渗漏及无灌注区

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图3 以鲑斑出血为表现的地中海贫血合并糖尿病视网膜病变患者基因检测图。β珠蛋白基因存在CD17（A-＞T）杂合突变（红箭）

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讨论 DR以微动脉瘤、视网膜出血及渗出、黄斑水肿等为主要眼底表现，但当糖尿病患者合并其他系统异常时，其眼底表现可能呈现出不典型特征。本例患者以眼部症状为首发症状，经实验室检查并经内分泌科、血液科会诊，最终确诊为2型糖尿病合并轻型β地中海贫血；其眼底表现为视网膜内出血和渗出、黄斑水肿及鲑斑出血，具备DR和地中海贫血眼底改变的共同特征。

尽管欧洲和西亚地区是地中海贫血的高发地区，但我国南方地区也具有较高的地中海贫血患病率。2017年，一项针对湖南省7500人的流行病学调查结果显示，该地区地中海贫血患病率为1.9%^[1]。当地中海贫血患者合并糖尿病时，其发生视网膜病变的风险明显增加^[2]。研究表明，30%的地中海贫血患者存在糖耐量异常，这可能与铁负荷过多、胰岛素缺乏或胰岛素抵抗有关^[3]。本例患者血清铁蛋白含量显著升高，其增加的铁负荷可能加剧了DR的进展。另一方面，与无贫血状态的糖尿病患者相比，存在贫血状态的糖尿病患者的红细胞粘弹性受损更明显，这也可能加速其DR的进展。地中海贫血患者的眼部改变包括白内障、视网膜色素上皮异常、弹性假黄瘤样视网膜异常和增生性改变^[4]。Stultz等^[5]报道了2例出现玻璃体积血的地中海贫血患者，这可能是由于视网膜反复缺氧，从而导致新生血管性视网膜病变。鲑斑出血是指由于视网膜周边小动脉梗塞所致眼底出血进入视网膜内或内界膜下，呈现约1个视盘直径大小的粉红色斑片样出血，类似“鲑鱼肉”样色泽，随着病情进展，颜色可由粉红色变成橙红色，最后变成白色。通常见于镰状细胞性贫血或罕见的单克隆丙种球蛋白病^[6]。本例患者血涂片、血红蛋白电泳和基因分析的结果排除了以上两种疾病，并经实验室检查结果证实为轻型β地中海贫血。既往仅有1例地中海贫血伴随周边视网膜“海扇”样新生血管的个案报道^[7]，本例患者眼部表现与之类似。β地中海贫血是指β珠蛋白链的合成受部分或完全抑制的一组血红蛋白病。在地中海贫血患者中，红细胞失去正常形态，呈“新月”形或“镰刀”状，在低氧状态下更容易出现“镰刀”状改变，这种红细胞比正常红细胞硬度更大，不易变形，容易堵塞视网膜小动脉，尤其是视网膜周边血管，导致视网膜缺血缺氧，而血管堵塞则进一步造成视网膜出血^[8]。这解释了本例患者尽管糖尿病程度并不严重，但其视网膜周边呈现出与DR并不相符的无灌注区及新生血管改变。

视网膜激光光凝可以有效控制贫血性视网膜病变的进展^[9]。本例患者经双眼周边视网膜无灌注区激光光凝和右眼黄斑颞侧无灌注区局部格栅样激光光凝治疗后，随访3年，双眼视力仍保持稳定。本例患者的诊治经验提示临床，对于出现不寻常的周边视网膜粉色出血性病灶以及周边视网膜无灌注区形成的老年患者，需要把血红蛋白病纳入鉴别诊断，进一步检查全身情况，以便早期确定诊断。

患者女，63岁。因双眼视物模糊2年余、右眼为著，于2018年3月16日到中南大学湘雅二医院眼科门诊就诊。患者既往身体健康，否认高血压、糖尿病及长期服药史等相关病史，家族史无特殊。眼科检查：右眼视力0.1，矫正视力0.4；左眼视力0.3，矫正视力0.8。右眼、左眼眼压分别为15、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节未见明显异常。左眼玻璃体腔可见均匀分布的星状小体。眼底检查，双眼眼底可见微动脉瘤、出血及硬性渗出。右眼黄斑区颞侧可见视网膜内出血，黄斑区视网膜水肿伴黄白色硬性渗出，颞侧周边视网膜可见一粉红色鲑斑出血（图1A）；左眼黄斑颞上方可见一大动脉瘤，其周围有黄色渗出（图1B）。光相干断层扫描检查，右眼黄斑区可见视网膜增厚伴囊样水肿，外丛状层和外核层可见强反射点。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼视网膜均可见散在微动脉瘤点状强荧光；右眼黄斑颞侧可见小片无灌注区，颞下方周边视网膜可见无灌注区与正常视网膜灌注区之间新生血管荧光素渗漏，与眼底鲑斑出血病灶对应处可见荧光遮蔽（图2A，2B）；左眼颞下方周边视网膜可见与右眼类似的无灌注区以及荧光素渗漏（图2C）。进一步实验室检查，空腹血糖8.04 mmol/L，糖化血红蛋白7.3%。凝血酶原时间14.3 s（正常值10.0～14.0 s），血红蛋白107 g/L（正常值115～150 g/L），红细胞5.75×10¹²个/L（正常值3.80～5.10×10¹²个/L），红细胞平均体积64.2 fL（正常值82.0～100.0 fL），红细胞平均血红蛋白含量18.6 Pg（27.0～34.0 Pg），红细胞平均血红蛋白浓度290 g/L（正常值316～354 g/L）。血液涂片提示为小细胞低色素贫血。血红蛋白电泳：HbF 0.6%（正常值0.0%～2.0%），HbA2 5.5%（正常值1.8%～3.5%）。铁蛋白299.51 ng/ml（正常值4.63～204.00 ng/ml），基因分析显示其α珠蛋白正常，但β珠蛋白发生了CD17（A-＞T）基因突变（图3）。结合内分泌科、血液科会诊结果，临床诊断：轻型β地中海贫血合并糖尿病视网膜病变（DR）。给予患者控制血糖及贫血治疗；同时右眼行局部激光光凝及黄斑格栅样激光光凝，左眼行周边视网膜无灌注区激光光凝治疗。随访3年，患者双眼视力稳定。

图1 以鲑斑出血为表现的地中海贫血合并糖尿病视网膜病变患者双眼彩色眼底像。1A示右眼，可见微动脉瘤、渗出及视网膜内出血，颞侧周边视网膜可见鲑斑出血；1B示左眼，可见微动脉瘤、渗出及视网膜内出血，黄斑颞侧可见一大动脉瘤，其周围有黄白色渗出

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图2 以鲑斑出血为表现的地中海贫血合并糖尿病视网膜病变患者双眼荧光素眼底血管造影像。2A、2B示右眼，黄斑颞侧可见小片无灌注区，颞侧周边可见强荧光团（2A），其远端伴有无灌注区，与眼底鲑斑出血病灶对应处可见荧光遮蔽（2B）；2C示左眼，颞下方周边视网膜荧光素渗漏及无灌注区

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图3 以鲑斑出血为表现的地中海贫血合并糖尿病视网膜病变患者基因检测图。β珠蛋白基因存在CD17（A-＞T）杂合突变（红箭）

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讨论 DR以微动脉瘤、视网膜出血及渗出、黄斑水肿等为主要眼底表现，但当糖尿病患者合并其他系统异常时，其眼底表现可能呈现出不典型特征。本例患者以眼部症状为首发症状，经实验室检查并经内分泌科、血液科会诊，最终确诊为2型糖尿病合并轻型β地中海贫血；其眼底表现为视网膜内出血和渗出、黄斑水肿及鲑斑出血，具备DR和地中海贫血眼底改变的共同特征。

尽管欧洲和西亚地区是地中海贫血的高发地区，但我国南方地区也具有较高的地中海贫血患病率。2017年，一项针对湖南省7500人的流行病学调查结果显示，该地区地中海贫血患病率为1.9%^[1]。当地中海贫血患者合并糖尿病时，其发生视网膜病变的风险明显增加^[2]。研究表明，30%的地中海贫血患者存在糖耐量异常，这可能与铁负荷过多、胰岛素缺乏或胰岛素抵抗有关^[3]。本例患者血清铁蛋白含量显著升高，其增加的铁负荷可能加剧了DR的进展。另一方面，与无贫血状态的糖尿病患者相比，存在贫血状态的糖尿病患者的红细胞粘弹性受损更明显，这也可能加速其DR的进展。地中海贫血患者的眼部改变包括白内障、视网膜色素上皮异常、弹性假黄瘤样视网膜异常和增生性改变^[4]。Stultz等^[5]报道了2例出现玻璃体积血的地中海贫血患者，这可能是由于视网膜反复缺氧，从而导致新生血管性视网膜病变。鲑斑出血是指由于视网膜周边小动脉梗塞所致眼底出血进入视网膜内或内界膜下，呈现约1个视盘直径大小的粉红色斑片样出血，类似“鲑鱼肉”样色泽，随着病情进展，颜色可由粉红色变成橙红色，最后变成白色。通常见于镰状细胞性贫血或罕见的单克隆丙种球蛋白病^[6]。本例患者血涂片、血红蛋白电泳和基因分析的结果排除了以上两种疾病，并经实验室检查结果证实为轻型β地中海贫血。既往仅有1例地中海贫血伴随周边视网膜“海扇”样新生血管的个案报道^[7]，本例患者眼部表现与之类似。β地中海贫血是指β珠蛋白链的合成受部分或完全抑制的一组血红蛋白病。在地中海贫血患者中，红细胞失去正常形态，呈“新月”形或“镰刀”状，在低氧状态下更容易出现“镰刀”状改变，这种红细胞比正常红细胞硬度更大，不易变形，容易堵塞视网膜小动脉，尤其是视网膜周边血管，导致视网膜缺血缺氧，而血管堵塞则进一步造成视网膜出血^[8]。这解释了本例患者尽管糖尿病程度并不严重，但其视网膜周边呈现出与DR并不相符的无灌注区及新生血管改变。

视网膜激光光凝可以有效控制贫血性视网膜病变的进展^[9]。本例患者经双眼周边视网膜无灌注区激光光凝和右眼黄斑颞侧无灌注区局部格栅样激光光凝治疗后，随访3年，双眼视力仍保持稳定。本例患者的诊治经验提示临床，对于出现不寻常的周边视网膜粉色出血性病灶以及周边视网膜无灌注区形成的老年患者，需要把血红蛋白病纳入鉴别诊断，进一步检查全身情况，以便早期确定诊断。