引用本文： 张丽珠, 李娟娟. 多灶性卵黄样黄斑营养不良合并视盘玻璃疣1例. 中华眼底病杂志, 2023, 39(1): 64-65. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211213-00693 复制
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患者男，25岁。因自幼视力不佳于云南大学附属医院眼科就诊。幼时曾于外院诊断为“双眼黄斑病变”。既往史、家庭史无特殊，无全身其他系统疾病。眼部检查：双眼最佳矫正视力0.02。外眼、眼前节检查未见明显异常。超广角眼底检查，双眼后极部及视盘周围散在类圆形斑状黄白色病灶，视盘边界不规则（图1A）。超广角自身荧光（AF）检查，双眼后极部及下方视网膜散在圆形斑状强AF，部分强AF围绕视盘周围，视盘见多个圆形强AF病灶，双眼对称，病灶数量较眼底像显示更多更清晰，并伴有视网膜色素上皮（ RPE）损伤所致的斑驳强AF（图1B）。眼底彩色照相检查，双眼视盘处圆形病灶较光滑透明，似“鱼卵样”，后极部黄斑附近黄白色圆形病灶颜色更黄（图1C）。眼底55° AF检查，视盘及后极部圆形病灶均呈强AF（图1D）。频域光相干断层扫描（OCT）检查，双眼黄白色病灶处椭圆体带增厚，下方类半圆形强反射物质沉积（图1E）；后极部黄斑区视网膜内可见“桥样”连接的暗反射，黄斑中心凹处神经上皮浅脱离（图1F）；视盘多个空腔样弱反射间隙，边缘呈强反射的“帽状”强反射（cap sign）（图1G）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼视盘盘缘可见与AF检查中视盘圆形强AF病灶对应的圆形强荧光，边界尚清，随造影时间延长无明显荧光素渗漏；后极部散在斑驳状透见荧光，眼底黄白色病灶呈圆斑状弱荧光遮蔽（图2）。临床诊断：（1）双眼卵黄样黄斑营养不良（BEST病卵黄破裂期）；（2）双眼视盘玻璃疣。
图1
双眼多灶性卵黄样黄斑营养不良合并视盘玻璃疣患者右眼眼部检查像。1A示超广角彩色眼底像，视盘处可见黄白色圆形结节（白箭），后极部散在黄白色类圆形斑状病灶，分布于黄斑附近、视盘上方和下方等部位（黑箭）。1B示超广角自身荧光（AF）像，视盘多个圆形强AF病灶（白箭）；后极部及下方视网膜散在圆形斑状强AF（黑箭），伴有视网膜色素上皮损伤所致的斑驳强AF。1C示彩色眼底像，视盘处圆形病灶呈透明状，似“鱼卵样”（白箭）；后极部黄斑附近黄白色圆形病灶体积较小，颜色较黄（黑箭）。1D示眼底55° AF像，视盘处多发的大小不等的强AF圆形病灶，分布于视盘表面，数量及边界显示清晰（白箭）；后极部散在圆形强AF病灶，大小较均匀（红箭）。1E示右眼黄斑上血管弓处光相干断层扫描（OCT）像，椭圆体带明显增厚（红箭），椭圆体带下方多个类圆形强反射物质沉积（白箭）。1F示右眼黄斑中心OCT像，黄斑区视网膜内见“桥样”连接的弱反射区（红箭），黄斑中心凹处神经上皮浅脱离（白箭）。1G示右眼视盘OCT像，视盘内可见多个空腔样弱反射间隙（白箭），边缘呈线状强反射（红箭）
图2
双眼多灶性卵黄样黄斑营养不良合并视盘玻璃疣患者右眼荧光素眼底血管造影像。2A、2B分别示1 min 48 s、8 min 16 s，后极部可见多个圆形弱荧光遮蔽（白箭），视盘盘缘处见圆形强荧光（红箭），随造影时间延长无明显荧光素渗漏，后极部视网膜见斑驳状透见荧光
对患者进行全外显子测序，对测序后的原始数据进行生物信息学分析，结果显示其BEST1基因上存在c.233dupT（p.S79Fs*153）和c.764G>A（p.R255Q）两个突变，c.233dupT（p.S79Fs*153）突变位点为移码突变，在正常人群数据库中为低频变异，生物信息学蛋白功能预测软件SIFT预测该突变为未知突变；c.764G>A（p.R255Q）突变位点为错义突变，在正常人群数据库中的频率为低频变异，生物信息学蛋白功能预测软件SIFT预测该突变为有害突变。最终诊断：（1）双眼多灶性Best病（卵黄破裂期）；（2）双眼视盘玻璃疣。
讨论 Best病是一种遗传性疾病，该病大多数为常染色体显性遗传，基因缺陷与BEST1基因突变有关[1]。Best病的特征是脂褐素引起的黄色物质沉积在RPE和（或）黄斑下间隙，因此卵黄样物质在OCT上表现为位于RPE之上的多发卵圆形结节，在眼底AF中显示为强AF，而在FFA中显示为弱荧光遮蔽。由于RPE功能障碍，本病可继发引起视网膜下及视网膜内积液存留，进而可导致视网膜内劈裂样改变[2]。本例患者影像学检查结果均符合Best病诊断，同时基因检测也证实BEST1基因杂合突变致病。而视盘玻璃疣是一种单眼或双眼发病的先天性视神经异常，在彩色眼底像中呈现半透明的圆形结节样外观；组织学上，视盘玻璃疣包含了许多钙化结晶的沉积物[2]，因此在眼底AF检查中呈强AF表现；OCT由于病变较为致密，扫描光线无法进入玻璃疣内部而呈空腔样结构，而表面则表现为强信号的边缘，目前将其定义为“帽状”强反射[3]。本例患者的视盘病变从影像特征而言，符合典型的视盘玻璃疣。
Best病合并视盘玻璃疣较为罕见，目前仅有数例报道，其中存在家族发病的报道[4-5]。但二者同时发病可能并非巧合，还是存在一定发病机制的交叉性。首先，Best病的突变基因BEST1编码Bestrophin蛋白，Bestrophin蛋白是位于RPE上的Ca2+敏感氯离子通道蛋白，从而引发RPE异常导致卵黄样物质的沉积[6]。但BEST1基因除了与Best病相关外，还与一大类眼部疾病的发病密切相关，其中BEST1基因的表型变异与视神经的发育不良具有明确相关性。视神经发育不良导致了视神经纤维的慢性退行性改变过程：视神经内轴浆流运输障碍，导致细胞内的线粒体发生钙化，而当轴突崩解后，线粒体被释放到细胞外，线粒体内形成钙小体，逐渐融合形成玻璃疣[7]。因此，虽然目前玻璃疣的基因学研究并不明确，但以上途径可能与之相关。另一假说认为视盘玻璃疣的发病与卷曲相关蛋白密切相关，而这一蛋白也被证实表达在病损的RPE上，并以跨膜蛋白的形式表达[8]。
本例患者为国内首次报道的常染色体显性遗传型Best病合并视盘玻璃疣，但二者之间是否存在共同的疾病发生的机制，其基因型和表型之间的关联仍有待进一步研究。
患者男，25岁。因自幼视力不佳于云南大学附属医院眼科就诊。幼时曾于外院诊断为“双眼黄斑病变”。既往史、家庭史无特殊，无全身其他系统疾病。眼部检查：双眼最佳矫正视力0.02。外眼、眼前节检查未见明显异常。超广角眼底检查，双眼后极部及视盘周围散在类圆形斑状黄白色病灶，视盘边界不规则（图1A）。超广角自身荧光（AF）检查，双眼后极部及下方视网膜散在圆形斑状强AF，部分强AF围绕视盘周围，视盘见多个圆形强AF病灶，双眼对称，病灶数量较眼底像显示更多更清晰，并伴有视网膜色素上皮（ RPE）损伤所致的斑驳强AF（图1B）。眼底彩色照相检查，双眼视盘处圆形病灶较光滑透明，似“鱼卵样”，后极部黄斑附近黄白色圆形病灶颜色更黄（图1C）。眼底55° AF检查，视盘及后极部圆形病灶均呈强AF（图1D）。频域光相干断层扫描（OCT）检查，双眼黄白色病灶处椭圆体带增厚，下方类半圆形强反射物质沉积（图1E）；后极部黄斑区视网膜内可见“桥样”连接的暗反射，黄斑中心凹处神经上皮浅脱离（图1F）；视盘多个空腔样弱反射间隙，边缘呈强反射的“帽状”强反射（cap sign）（图1G）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼视盘盘缘可见与AF检查中视盘圆形强AF病灶对应的圆形强荧光，边界尚清，随造影时间延长无明显荧光素渗漏；后极部散在斑驳状透见荧光，眼底黄白色病灶呈圆斑状弱荧光遮蔽（图2）。临床诊断：（1）双眼卵黄样黄斑营养不良（BEST病卵黄破裂期）；（2）双眼视盘玻璃疣。
图1
双眼多灶性卵黄样黄斑营养不良合并视盘玻璃疣患者右眼眼部检查像。1A示超广角彩色眼底像，视盘处可见黄白色圆形结节（白箭），后极部散在黄白色类圆形斑状病灶，分布于黄斑附近、视盘上方和下方等部位（黑箭）。1B示超广角自身荧光（AF）像，视盘多个圆形强AF病灶（白箭）；后极部及下方视网膜散在圆形斑状强AF（黑箭），伴有视网膜色素上皮损伤所致的斑驳强AF。1C示彩色眼底像，视盘处圆形病灶呈透明状，似“鱼卵样”（白箭）；后极部黄斑附近黄白色圆形病灶体积较小，颜色较黄（黑箭）。1D示眼底55° AF像，视盘处多发的大小不等的强AF圆形病灶，分布于视盘表面，数量及边界显示清晰（白箭）；后极部散在圆形强AF病灶，大小较均匀（红箭）。1E示右眼黄斑上血管弓处光相干断层扫描（OCT）像，椭圆体带明显增厚（红箭），椭圆体带下方多个类圆形强反射物质沉积（白箭）。1F示右眼黄斑中心OCT像，黄斑区视网膜内见“桥样”连接的弱反射区（红箭），黄斑中心凹处神经上皮浅脱离（白箭）。1G示右眼视盘OCT像，视盘内可见多个空腔样弱反射间隙（白箭），边缘呈线状强反射（红箭）
图2
双眼多灶性卵黄样黄斑营养不良合并视盘玻璃疣患者右眼荧光素眼底血管造影像。2A、2B分别示1 min 48 s、8 min 16 s，后极部可见多个圆形弱荧光遮蔽（白箭），视盘盘缘处见圆形强荧光（红箭），随造影时间延长无明显荧光素渗漏，后极部视网膜见斑驳状透见荧光
对患者进行全外显子测序，对测序后的原始数据进行生物信息学分析，结果显示其BEST1基因上存在c.233dupT（p.S79Fs*153）和c.764G>A（p.R255Q）两个突变，c.233dupT（p.S79Fs*153）突变位点为移码突变，在正常人群数据库中为低频变异，生物信息学蛋白功能预测软件SIFT预测该突变为未知突变；c.764G>A（p.R255Q）突变位点为错义突变，在正常人群数据库中的频率为低频变异，生物信息学蛋白功能预测软件SIFT预测该突变为有害突变。最终诊断：（1）双眼多灶性Best病（卵黄破裂期）；（2）双眼视盘玻璃疣。
讨论 Best病是一种遗传性疾病，该病大多数为常染色体显性遗传，基因缺陷与BEST1基因突变有关[1]。Best病的特征是脂褐素引起的黄色物质沉积在RPE和（或）黄斑下间隙，因此卵黄样物质在OCT上表现为位于RPE之上的多发卵圆形结节，在眼底AF中显示为强AF，而在FFA中显示为弱荧光遮蔽。由于RPE功能障碍，本病可继发引起视网膜下及视网膜内积液存留，进而可导致视网膜内劈裂样改变[2]。本例患者影像学检查结果均符合Best病诊断，同时基因检测也证实BEST1基因杂合突变致病。而视盘玻璃疣是一种单眼或双眼发病的先天性视神经异常，在彩色眼底像中呈现半透明的圆形结节样外观；组织学上，视盘玻璃疣包含了许多钙化结晶的沉积物[2]，因此在眼底AF检查中呈强AF表现；OCT由于病变较为致密，扫描光线无法进入玻璃疣内部而呈空腔样结构，而表面则表现为强信号的边缘，目前将其定义为“帽状”强反射[3]。本例患者的视盘病变从影像特征而言，符合典型的视盘玻璃疣。
Best病合并视盘玻璃疣较为罕见，目前仅有数例报道，其中存在家族发病的报道[4-5]。但二者同时发病可能并非巧合，还是存在一定发病机制的交叉性。首先，Best病的突变基因BEST1编码Bestrophin蛋白，Bestrophin蛋白是位于RPE上的Ca2+敏感氯离子通道蛋白，从而引发RPE异常导致卵黄样物质的沉积[6]。但BEST1基因除了与Best病相关外，还与一大类眼部疾病的发病密切相关，其中BEST1基因的表型变异与视神经的发育不良具有明确相关性。视神经发育不良导致了视神经纤维的慢性退行性改变过程：视神经内轴浆流运输障碍，导致细胞内的线粒体发生钙化，而当轴突崩解后，线粒体被释放到细胞外，线粒体内形成钙小体，逐渐融合形成玻璃疣[7]。因此，虽然目前玻璃疣的基因学研究并不明确，但以上途径可能与之相关。另一假说认为视盘玻璃疣的发病与卷曲相关蛋白密切相关，而这一蛋白也被证实表达在病损的RPE上，并以跨膜蛋白的形式表达[8]。
本例患者为国内首次报道的常染色体显性遗传型Best病合并视盘玻璃疣，但二者之间是否存在共同的疾病发生的机制，其基因型和表型之间的关联仍有待进一步研究。
