引用本文： 冯程程, 陈秀丽, 初文娟, 林萍, 徐海峰. 继发于乳腺癌的双眼表现不同的眼内转移癌1例. 中华眼底病杂志, 2024, 40(5): 387-388. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230227-00095 复制
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患者女，51岁。因右眼视物模糊1周，于2021年9月27日到山东第一医科大学附属青岛眼科医院就诊。患者9年前行右侧乳腺癌切除手术。否认其他全身病史。眼科检查：右眼、左眼最佳矫正视力分别为0.5、1.0。右眼、左眼眼压分别为27、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼结膜无明显充血，角膜透明，前房深度正常，房水细胞（++）。裂隙灯显微镜检查，右眼虹膜表面大量白色、质地疏松，少量随眼球转动而浮动的结节，周边前房灰黄色沉积物，瞳孔略散大，颞下方虹膜局部萎缩，基质血管暴露，晶状体密度增高（图1A）。左眼眼前节检查未见明显异常。眼底检查，左眼黄斑中心凹颞上方轻微隆起（图1B）。超声生物显微镜检查，右眼近全周前房角内的强反射沉积物，虹膜表面大量强反射点（图1C）。B型超声检查，右眼玻璃体轻度混浊；左眼视盘鼻上及黄斑颞侧扁平、表面粗糙的脉络膜占位（图1D，1E）。经患者知情同意后，行右眼前房穿刺手术。穿刺针从眼球下方垂直刺入前房，抽出部分沉积物及房水，离心、涂片、染色。苏木精-伊红染色可见大量染色深、异形细胞核的细胞（图2A）。免疫组织化学染色可见抗细胞角蛋白阳性抗体（图2B）和抗GATA结合蛋白3抗体（图2C）阳性。肿瘤科医师对患者行全身体格检查，触及乳腺癌及淋巴结转移病灶。诊断：双眼眼内转移癌、右眼继发性青光眼、复发性乳腺癌。
图1
继发于乳腺癌的双眼表现不同的眼内转移癌患者双眼眼部检查像
1A示右眼裂隙灯弥散光图像，虹膜表面大量灰白色结节，周边前房内黄白色沉积物，颞下局部虹膜组织萎缩，基质血管暴露。1B示左眼彩色眼底像，黄斑中心凹颞上方轻微隆起。1C示右眼超声生物显微镜检查像，周边前房强反射信号堆积，虹膜表面点状强反射信号。1D、1E分别示右眼、左眼B型超声像，右眼玻璃体轻度混浊，未见明显占位；左眼视盘鼻上及黄斑颞侧扁平、表面粗糙的脉络膜占位
图2
继发于乳腺癌的双眼表现不同的眼内转移癌患者右眼眼内液病理检查结果
2A示苏木精-伊红染色像，大量染色深、异形细胞核的细胞。2B示抗细胞角蛋白抗体免疫组织化学染色像，抗细胞角蛋白抗体阳性（×400）。2C示抗GATA结合蛋白3抗体免疫组织化学染色像，抗GATA结合蛋白3抗体阳性 （×400）
讨论 眼内转移癌是眼内常见的恶性肿瘤性疾病，以脉络膜转移癌为多见，最常见的原发部位，女性为乳腺，男性为肺部[1]。眼内转移癌可发生于脉络膜或前葡萄膜，极少发生在视网膜、视神经[2-4]。前葡萄膜转移不常见，多以虹膜或睫状体肿块为表现[5]。也可仅表现为葡萄膜炎、眼压升高和假性前房积脓[2, 4, 6-7]。本例患者是非常罕见的乳腺癌同时转移至双眼，且双眼临床表现不一致。本例患者右眼经超声生物显微镜检查排除虹膜、睫状体肿块，经B型超声检查排除脉络膜占位。左眼无明显的临床症状，由于左眼脉络膜肿块扁平，无明显的视网膜水肿和神经上皮层脱离，且黄斑中心凹的形状正常。这提示，对于患有恶性肿瘤尚无眼部症状的患者，仍需进行详细的眼底检查。
本例患者右眼易误诊为虹膜睫状体炎，由于肿瘤细胞可以脱落入前房，形成假性前房积脓[6]，前房积脓表现为质地均匀，有液平面的白色沉积物，通常对糖皮质激素治疗敏感[8-9]。本例患者前房内的沉积物为肿瘤细胞，表现为疏松的、质地不均匀的外观，这是与葡萄膜炎导致的前房积脓相鉴别的关键。此外，肿瘤细胞不仅可以覆盖在角膜内皮、虹膜的表面，也可以阻塞前房角，导致眼压升高[10]。据报道，5%的眼内肿瘤患者可表现为继发性青光眼[11]。眼压升高可因肿瘤细胞的直接侵入，也可以由继发于肿瘤的房角闭合引起[11-12]。由于本例患者无相应的房角结构的病理检查，因此推测患者眼压升高的原因可能是肿瘤细胞堵塞小梁网。
脉络膜转移并不少见，而虹膜转移相对罕见，特别是不伴有虹膜肿块的病例，极为罕见。虹膜转移可能表现为非典型的前房炎症反应，其可能被误诊为葡萄膜炎。房水细胞病理学检查可能有助于鉴别诊断。此外，由于肿瘤细胞可经由血源转移扩散到眼中富含血管的组织，包括结膜、葡萄膜和视网膜等，因此双眼转移癌的临床表现可能不同。眼科医生应加强对本病的认识，对眼内转移癌的深入了解有助于疾病的早发现、早治疗。
患者女，51岁。因右眼视物模糊1周，于2021年9月27日到山东第一医科大学附属青岛眼科医院就诊。患者9年前行右侧乳腺癌切除手术。否认其他全身病史。眼科检查：右眼、左眼最佳矫正视力分别为0.5、1.0。右眼、左眼眼压分别为27、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼结膜无明显充血，角膜透明，前房深度正常，房水细胞（++）。裂隙灯显微镜检查，右眼虹膜表面大量白色、质地疏松，少量随眼球转动而浮动的结节，周边前房灰黄色沉积物，瞳孔略散大，颞下方虹膜局部萎缩，基质血管暴露，晶状体密度增高（图1A）。左眼眼前节检查未见明显异常。眼底检查，左眼黄斑中心凹颞上方轻微隆起（图1B）。超声生物显微镜检查，右眼近全周前房角内的强反射沉积物，虹膜表面大量强反射点（图1C）。B型超声检查，右眼玻璃体轻度混浊；左眼视盘鼻上及黄斑颞侧扁平、表面粗糙的脉络膜占位（图1D，1E）。经患者知情同意后，行右眼前房穿刺手术。穿刺针从眼球下方垂直刺入前房，抽出部分沉积物及房水，离心、涂片、染色。苏木精-伊红染色可见大量染色深、异形细胞核的细胞（图2A）。免疫组织化学染色可见抗细胞角蛋白阳性抗体（图2B）和抗GATA结合蛋白3抗体（图2C）阳性。肿瘤科医师对患者行全身体格检查，触及乳腺癌及淋巴结转移病灶。诊断：双眼眼内转移癌、右眼继发性青光眼、复发性乳腺癌。
图1
继发于乳腺癌的双眼表现不同的眼内转移癌患者双眼眼部检查像
1A示右眼裂隙灯弥散光图像，虹膜表面大量灰白色结节，周边前房内黄白色沉积物，颞下局部虹膜组织萎缩，基质血管暴露。1B示左眼彩色眼底像，黄斑中心凹颞上方轻微隆起。1C示右眼超声生物显微镜检查像，周边前房强反射信号堆积，虹膜表面点状强反射信号。1D、1E分别示右眼、左眼B型超声像，右眼玻璃体轻度混浊，未见明显占位；左眼视盘鼻上及黄斑颞侧扁平、表面粗糙的脉络膜占位
图2
继发于乳腺癌的双眼表现不同的眼内转移癌患者右眼眼内液病理检查结果
2A示苏木精-伊红染色像，大量染色深、异形细胞核的细胞。2B示抗细胞角蛋白抗体免疫组织化学染色像，抗细胞角蛋白抗体阳性（×400）。2C示抗GATA结合蛋白3抗体免疫组织化学染色像，抗GATA结合蛋白3抗体阳性 （×400）
讨论 眼内转移癌是眼内常见的恶性肿瘤性疾病，以脉络膜转移癌为多见，最常见的原发部位，女性为乳腺，男性为肺部[1]。眼内转移癌可发生于脉络膜或前葡萄膜，极少发生在视网膜、视神经[2-4]。前葡萄膜转移不常见，多以虹膜或睫状体肿块为表现[5]。也可仅表现为葡萄膜炎、眼压升高和假性前房积脓[2, 4, 6-7]。本例患者是非常罕见的乳腺癌同时转移至双眼，且双眼临床表现不一致。本例患者右眼经超声生物显微镜检查排除虹膜、睫状体肿块，经B型超声检查排除脉络膜占位。左眼无明显的临床症状，由于左眼脉络膜肿块扁平，无明显的视网膜水肿和神经上皮层脱离，且黄斑中心凹的形状正常。这提示，对于患有恶性肿瘤尚无眼部症状的患者，仍需进行详细的眼底检查。
本例患者右眼易误诊为虹膜睫状体炎，由于肿瘤细胞可以脱落入前房，形成假性前房积脓[6]，前房积脓表现为质地均匀，有液平面的白色沉积物，通常对糖皮质激素治疗敏感[8-9]。本例患者前房内的沉积物为肿瘤细胞，表现为疏松的、质地不均匀的外观，这是与葡萄膜炎导致的前房积脓相鉴别的关键。此外，肿瘤细胞不仅可以覆盖在角膜内皮、虹膜的表面，也可以阻塞前房角，导致眼压升高[10]。据报道，5%的眼内肿瘤患者可表现为继发性青光眼[11]。眼压升高可因肿瘤细胞的直接侵入，也可以由继发于肿瘤的房角闭合引起[11-12]。由于本例患者无相应的房角结构的病理检查，因此推测患者眼压升高的原因可能是肿瘤细胞堵塞小梁网。
脉络膜转移并不少见，而虹膜转移相对罕见，特别是不伴有虹膜肿块的病例，极为罕见。虹膜转移可能表现为非典型的前房炎症反应，其可能被误诊为葡萄膜炎。房水细胞病理学检查可能有助于鉴别诊断。此外，由于肿瘤细胞可经由血源转移扩散到眼中富含血管的组织，包括结膜、葡萄膜和视网膜等，因此双眼转移癌的临床表现可能不同。眼科医生应加强对本病的认识，对眼内转移癌的深入了解有助于疾病的早发现、早治疗。
