高度近视在我国发病率逐年攀升，发病年龄不断提前，目前已成为我国重要的公共卫生问题。在高度近视的治疗中，后巩膜加固手术已有超过60年的临床应用历史。后巩膜加固手术通过在薄弱的后极部球壁表面缝合一定大小的加固材料，使其与后极部巩膜融合，达到增加局部巩膜厚度和抗张能力、限制眼轴快速增长、减轻高度近视脉络膜视网膜病变的作用。目前后巩膜加固手术尚存在一定争议，在临床仍未得到广泛开展。针对后巩膜加固手术的作用机制、手术方式、应用材料及临床应用现状进行深入分析，可为该手术的进一步规范应用提供依据。
引用本文： 唐仕波, 肖迎. 正确评价后巩膜加固手术对高度近视的防控作用. 中华眼底病杂志, 2023, 39(8): 626-634. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230609-00256 复制
版权信息： ©四川大学华西医院华西期刊社《中华眼底病杂志》版权所有，未经授权不得转载、改编
高度近视一般是指眼球在调节放松时，近视度数＜－6.00 D的屈光不正状态，或眼轴长度＞26.5 mm；而当高度近视合并后巩膜葡萄肿、近视性黄斑病变等视网膜脉络膜病变时，被称为病理性近视。近年来，我国高度近视发病率逐年攀升，成为我国不可逆盲及重度视力损伤的重要原因。延缓高度近视进展，有效治疗其并发症，降低致盲率，是我国眼科医生面临的巨大挑战。然而，从基础到临床，高度近视研究领域有很多问题悬而未决。比如，基因与环境因素对高度近视的发生孰轻孰重？高度近视患者眼球壁的变薄过程中，巩膜与脉络膜孰先孰后？其病理机制中，巩膜缺血缺氧与胶原重塑孰主孰次，又有哪些信号通路起关键作用？从基因到蛋白质组学，多维度、多层面基础研究的不断深入，将不断加深人们对高度近视发病机制的认知。从临床治疗角度讲，针对不同年龄、不同程度的患者，哪种治疗方式是最优解，也始终存在争议。
1958年，Borley和Snyder[1]首次报道应用异体巩膜对高度近视患者进行后部巩膜加固。半个世纪以来，国内外眼科医生，特别是我国眼科同道对后巩膜加固手术（PSR）进行大量有益的探索，通过增加高度近视患者后极部巩膜厚度，提高其抗张能力，达到限制眼轴进行性增长、减轻后玻璃体对高度近视患者后极部视网膜牵引的作用。虽然该手术方式在机制上的合理性不言而喻，但是受手术方式、材料的限制，同时在手术指征、手术时机及手术疗效方面存在争议，因此PSR在我国乃至全球范围内至今仍未获得广泛认同和开展。现针对PSR的作用机制、手术方式、应用材料及临床应用现状进行深入分析，以期为该手术的进一步规范应用提供依据。
1 高度近视球壁的变化及PSR的作用机制
伴随眼轴的不断延长，高度近视患者球壁组织明显变薄变形，抗张能力减弱，特别是后巩膜葡萄肿（PST）加速了各种病理变化。高度近视患者后极部球壁厚度明显降低，特别是PST所在区域[2]。PST越深，后极巩膜及脉络膜厚度越薄[3-4]，视网膜被纵向拉伸，逐渐出现视网膜劈裂、黄斑劈裂、板层至全层黄斑裂孔，以及视网膜脱离[5]。相应部位的Bruch膜在向后扩张的过程中也被拉伸变薄，出现多发断裂，形成漆裂纹及脉络膜新生血管[6]。
PSR又称巩膜兜带手术，将加固材料缝合固定于后极部巩膜上，与变薄的后部巩膜相互融合，使后极部球壁增厚，增强其抗张能力，达到延缓眼轴延长、稳定屈光度、减轻视网膜病变的作用。基础研究证实，手术后早期加固物周围有大量炎症细胞聚集、分泌炎症因子，溶解巩膜表层胶原纤维。1～2个月内，加固材料与眼球壁之间连接比较疏松，随着纤维组织增生、形成纤维包囊，伴有新生血管长入。手术后3个月，加固物与后极部巩膜逐渐融合，二者之间连接越来越牢固。随后，纤维包囊逐渐变薄变平滑、新生血管逐渐退缩，至手术后9个月时，两者融为一体，后极部球壁增厚，巩膜胶原含量增加，抗张能力显著增强[7]，不仅可延缓眼轴的进行性增长，还可明显缓解玻璃体对视网膜的牵张作用。理解PSR后的病理过程对临床筛选合适的垫压材料非常重要，能与宿主巩膜良好融合的材料才更加安全有效。对于PSR是否能改善后极部脉络膜血液供应，目前尚有争议[8-9]；但多数学者认为PSR可维持高度近视患者后极部循环状态，防止其进一步恶化，也是PSR潜在的优势所在。
2 PSR的不断革新及存在的问题
在超过60年的发展历史中，PSR在各方面不断进行改进，特别是在加固材料及手术方式方面，进行了大量有益的探索，但仍有许多问题有待完善。
2.1 加固材料
PSR加固材料的基本要求是：生物相容性好，不易发生免疫排斥和感染、植入后可与患者巩膜融合且不易被降解；材料强度和抗张能力强；容易获得且易于保存。目前PSR的材料包括两大类型：生物材料和合成材料，各有优缺点。近年来，我国学者在筛选及改进PSR手术植入材料方面做了很多研究和尝试，但目前最适宜的手术材料仍无定论。
生物材料包括异体巩膜、牛心包补片、硬脑膜、阔筋膜、胎儿脐带、脱细胞真皮等。异体巩膜以往应用最多，组织相容性最好，但目前材料供给相对困难且不易保存，随时间延长被胶原酶逐渐降解，导致强度欠佳；牛心包补片近来应用较多，生物相容性和安全性较好，但面临排异及钙化的问题[10]。为了增强生物材料的硬度和抗变形能力，Wong等[11]进行了一系列京尼平（Genipin）溶液交联研究，发现应用京尼平交联的异体巩膜安全性及耐受性良好，硬度明显增加。将人异体硬脑膜组织用京尼平进行交联后，组织硬度、弹性模量、抗酶降解能力更优于交联的异体巩膜，认为可能是更适宜的PSR手术材料[12]。
合成材料有聚酯纤维网、人工心包补片、医用硅胶、胶原海绵等，合成材料比较容易获得和保存，强度较高，但是顺应性不等，生物相容性较差，不易与供体组织融合，容易引发炎症细胞浸润，导致相对剧烈的炎症及排斥反应[13]，在植入6～18个月后，还面临抗张力强度降低及蠕变力减弱的情况[14]。国内学者一直在致力于筛选最合适的生物材料替代物。Yan等[15]对比了异体巩膜、脱细胞真皮及人工心包补片的弹性模量，研究发现，异体巩膜是由致密的胶原纤维组成，抗变形能力最强，仍是良好的加固材料，但植入后可发现轻度吸收降解现象；脱细胞真皮弹性模量及应力性能均较差，最易变形，对抗眼轴延长的能力最差；人工心包补片作为一种合成材料，具有规则的纤维结构，其横向排列条带具有很高的弹性模量，在其周围可出现比异体巩膜更牢固的筋膜包裹，且无明显材料降解和吸收现象。由于人工心包补片价格相对低廉，易于储存和消毒，因此可能是生物材料的有益补充和潜在替代品。
目前PSR的最佳加固材料仍在不断探索中。每种材料的抗变形能力受多种因素影响，不仅需明确不同材料胶原纤维的含量、走行排列方向，还需考虑加固材料周围纤维结缔组织的生长情况、材料的吸收与降解、材料与受体巩膜之间的融合程度等因素。手术者需注意不同材料的纤维排列和修剪形态具有不同的机械特性，以最大程度增强材料的抗变形能力。而对现有加固材料进行进一步加工和物理、化学处理，以强化其长期安全性和有效性，是未来的重要研究方向。未来我们仍然需要针对加固材料进行深入的研究，对每一种材料的愈合特征及长期安全性、有效性进行筛选，包括进行不同材料间的严格随机对照实验，以选择适合我国高度近视患者的最佳材料。
2.2 PSR手术方式的变革
根据手术操作的方式，PSR主要分为片式法[16]、注射法[17]、条带法（又称Snyder-Thompson法）[18]。条带法又分为X型、Y型和单条带法。目前最常用的是改良的单条带式PSR[18]。经典的Snyder-Thompson法是将约60 mm长、7～9 mm宽的加固条带分别从上直肌、外直肌、下斜肌、下直肌下方穿过，自视神经颞侧包裹眼球后极部，铺平、拉紧并缝合固定于上、下直肌附着点鼻下方后，起到机械加固后极部巩膜并延缓眼轴延长的作用。
我国PSR开展相对较多，有很多手术者对手术操作做多种优化，其变化趋势是加压条带逐渐增宽以完整覆盖PST区，并向个性化手术操作发展。比如薛安全等[19]和朱双倩等[20]将直视下手术改为在显微镜下操作，并将条带加宽到8～13 mm，在缝合固定时适度拉紧，在PST附近形成较宽的U形兜带并达到立即缩短眼轴的效果，对黄斑出血或劈裂的患者，在后极部巩膜及加固条带之间再增加4 mm×4 mm的材料块，以增强对黄斑区的加固效应。关微等[21]和籍雪颖等[22]将异体巩膜条带进一步加宽至10～15 mm，并在黄斑区加垫8 mm×8 mm的巩膜片，以产生弥漫大面积压陷，随访观察5年以上，预防近视进展效果良好。Miao等[23]应用直径为10～12 mm的圆形异体巩膜补片，将材料自距圆形外界约1.5 mm处剪除一片扇形组织，仅在颞下方角膜缘后进行2 mm大小的结膜切口，仅需暴露外直肌和下斜肌，将剪除的夹角部分骑跨在下斜肌止端，加固材料的一侧游离瓣放置于下斜肌下方，另一半游离瓣放置于外直肌下方，整个植片只需1针缝线进行固定，大大减少了手术创伤。Dong等[24]根据患者眼轴进行个性化定制，圆形异体巩膜补片直径增大到15～18 mm，自圆心附近剪除约1/5周长的补片组织，使其更容易固定，并进一步加大对后极组织的覆盖和强化。目前我国超高度近视及严重的PST较多见，这种增强对后巩膜强化的思路是正确的、可行的，也是符合临床需求的。但是随着加压条带的增宽增厚，要注意对视神经的保护，避免发生严重的并发症。
未来PSR的发展趋势是根据患者年龄、屈光状态进行个性化手术设计。比如磁共振联合3D打印技术可在手术前模拟患者眼球形态，等比例制成3D模型，为患者提供准确的眼部各类数据，根据患者眼球参数个性化设计加固条带的位置、长度、宽度等，以促进患者的精准治疗[25-26]。
3 PSR并发症及注意事项
PSR切口较大、眼后节暴露相对困难，需要对多条眼肌进行分离，有一定的操作难度，因此并未像玻璃体切割手术（PPV）一样得到广泛开展。PSR的多数并发症与手术野暴露及后极部操作时引发肌肉、血管、神经损伤有关。由于手术需要较大范围球结膜切开、提吊并牵拉肌肉以暴露手术野，大部分患者在手术后可出现程度不等的结膜水肿，加固材料局部产生的炎症反应甚至排斥反应也是结膜水肿重要的原因。显微操作以及改良的结膜小切口，可以最大程度减轻结膜组织的水肿。由于加固条带需要紧贴患者巩膜，因此充分的肌肉分离，特别是下斜肌的完整钩取、彻底的筋膜分离至关重要，并有助于减轻手术后肌肉水肿造成的斜视、复视等症状。手术后加固物附近形成纤维瘢痕，可能与肌肉、筋膜发生粘连，造成较为严重的复视，则需要手术松解[27]。由于加压物的垫压作用，手术后早期可能出现明显的角膜散光轴移位，在手术后6个月逐渐恢复[28]。整个手术过程中，熟知涡静脉、睫状动脉、视网膜中央动脉以及视神经的位置、走行非常关键，以避免出现涡静脉损伤，甚至睫状动脉的阻塞[29]。在置入及铺平加固条带的过程中，必须应用斜视勾等器械确认植入条带未接触视神经，防止压迫或损伤视神经导致患者视力丧失。由于机械缩短眼轴，部分患者出现手术后短暂的眼压升高，需要应用降眼压药物。而涡静脉受压则可能导致脉络膜水肿、脉络膜上腔积液的发生，需要手术后进行积极的抗炎处理。由于高度近视患者后极部眼球壁明显变薄，所有操作均应轻柔小心，防止眼球壁过度变形及缝线穿透眼球壁，发生漆裂纹破裂、黄斑区出血、玻璃体溢出甚至视网膜脱离。手术前详尽的眼底检查，对视网膜变性及裂孔区域进行预防性处理，也是降低手术后发生严重并发症的有效方式。
由于后极部手术中的暴露相对困难，且加固材料与患者自体巩膜的融合需要较长的时间，因此PSR还面临一个加压条带偏位或手术后随眼球运动而移位的问题，不仅难以达到预想的疗效，还可能造成较为严重的并发症。因此手术中应通过间接眼底镜、手术显微镜确认加固条带的位置并及时进行调整；应用29G吊顶灯辅助确认黄斑加压兜带的位置，也是值得借鉴的方法之一[30]。手术后可通过高频超声、磁共振成像等方法对手术后条带位置进行监测并辅助调整[10, 31]。
4 PSR对高度近视的防控作用
PSR属于巩膜屈光手术，近年来最重要的临床应用体现在对高度近视的防控作用，一方面用于延缓高度近视患者屈光状态的快速进展；另一方面则用于治疗高度近视引发的脉络膜视网膜病变，特别是高度近视相关黄斑病变。这两方面都是临床研究的热点。
4.1 PSR对高度近视进展的防控作用
PSR通过拉紧加固条带，在一部分患者中可立即获得眼轴缩短、降低屈光度的效果。对更多高度近视患者来说，手术后加固材料与患者巩膜融合后，能对薄弱的后极部球壁产生显著的增厚、加强效应，从而起到限制眼轴快速增长，延缓病理性近视进展的作用。
尽管有少许早期的研究认为PSR在控制近视方面的效果并不尽如人意[32]；但是，在对1991年至2019年26项临床研究的回顾中[33]，经过3～5年的临床观察，所有的研究都支持PSR具有减缓近视进展的作用。大部分研究中，PSR后平均每年近视屈光度的增加值均＜0.5 D，而对照组眼球每年近视屈光度则增加1.0 D以上，总体高度近视的稳定率从43%～97.2%不等。另一项荟萃分析中，PSR组和对照组相比，眼轴长度变化的平均差异为－0.17 mm/年（P＜0.001），屈光度差异平均为每年－0.41 D（P＜0.001）[34]。
必须强调的是，PSR确实明显改善高度近视患者屈光度及眼轴进展，但是手术后视力能否改善并不确定。国内外的研究结果显示，PSR后儿童患者的视力均有不同程度的改善[24]，而未行手术的对照眼由于近视快速进展，视力提高不显著[35-36]。儿童仍在视力发育的过程中，因此，PSR帮助儿童拥有相对正常的视觉发育过程，视力更容易提高。但对于成人高度近视患者，PSR后视力改善则不显著[27]，而对照眼则视力随近视加重呈持续下降的趋势[37]。PSR在成人患者中更多的是起到防止视力迅速恶化的作用，这与成人患者黄斑区并发症较少年儿童更为普遍和严重有关。从这个意义上说，尽早实施PSR，特别是在严重的高度近视相关视网膜病变出现前进行手术，可能对视力预后的帮助作用更大。
尽管绝大多数研究认为PSR对控制高度近视进展起到积极的作用，但是目前仍有很多问题未能解决。首先，在PSR领域，多数是手术患者与年龄及屈光度匹配但未行手术的患者作为对照来进行回顾性研究，而双眼高度近视患者一只眼行手术治疗，另一只眼不加干涉做为对照的研究较少[38]，因此患者的基线特征很难保持完全一致。另外，绝大多数研究观察期较短，1～5年居多，国内只有褚仁远教授团队进行了10年的长期疗效分析[39]。随着时间的延长，PSR对高度近视的控制作用能否长期维持，仍是有待观察的课题。其次，PSR在抑制近视进展方面，最适宜的人群及手术时机的正确选择是重要的临床问题。目前，大多数研究纳入的研究对象为少年儿童患者，手术有低龄化趋势，文献报道中最小的手术患者为2岁的幼儿[40]。儿童眼轴较成人增长快2.7倍[34]，儿童较成人更易于体现手术对眼轴的控制及视力的改善[41]，但是青少年及儿童最佳的手术时机至今并无定论，不同年龄阶段甚至不同的性别都可能显示不同的手术效果。有研究认为，10岁前的学龄期儿童，其眼轴进展最快，特别是我国儿童学龄期近距离用眼多，更容易出现眼轴快速增长[42-43]，因此学龄期手术可较好地体现控制眼轴增长的效果[44]。Xue等[38]研究发现，在平均年龄7.5岁的学龄儿童中，年龄越小，PSR对眼轴的控制作用越好。Miao等[23]对接受PSR治疗的平均年龄6.3岁的中国儿童进行为期5年的临床观察，结果显示，年龄较小的儿童最佳矫正视力更容易获得提高，且男孩的屈光度较女孩更容易稳定，其认为这与男孩户外活动较多有关。因此，儿童年龄、性别、用眼习惯等多种因素都可能影响对手术时机的选择和判断，究竟何时是最适合的手术时机仍有待于大规模临床试验进行研究。由于儿童期病理性近视重要的诊断依据是其屈光度及眼轴在短期内快速增长，因此在PSR前建议经过最少1～2年的临床观察，明确其屈光状态的进展情况。另外，对于戴镜矫正视力良好的少年儿童，不宜盲目进行PSR，我们建议每年近视度数增长＞1.0 D、眼轴增长＞0.3 mm以上、屈光度≤－6.0 D的患儿才能考虑手术。
4.2 PSR与高度近视脉络膜视网膜病变防治
随着近视度数的增高，高度近视相关的脉络膜视网膜病变发病率逐渐升高[45]。在PPV尚未诞生之前，PSR已经用于高度近视脉络膜视网膜病变的治疗，近年来研究数量也在不断增加。
关于PSR后后极部球壁循环状态能否改善存在一定的争议。有研究认为，PSR可以刺激后极部产生新的滋养血管，对高度近视患者脉络膜新生血管有积极的预防作用[39]，或使黄斑区内层视网膜的血液循环状态改善[46]。但也有其他学者认为，PSR并不能改善眼部动脉血流供应或脉络膜血供[8, 47]。由于不同的研究采用的检测手段、观察部位均有差异，且观察期较短，因此PSR对高度近视患者后极部血流灌注情况的近期及远期影响仍不十分明确，有待进一步探讨。
PSR的另一个重要的临床应用是治疗高度近视黄斑区牵引性病变（MTM）。MTM是包括黄斑劈裂、黄斑裂孔、视网膜脱离在内的一系列症候群，也是高度近视患者视力丧失的最主要原因。20世纪80年代后，PSR曾是当时MTM唯一的选择，不同学者在垫压材料、手术方式方面进行了多种改良，分别称之为PSR、黄斑扣带手术、巩膜缩短手术等。后来，MTM的病理机制逐渐清晰，异常玻璃体的作用逐渐受到重视。PPV可清除玻璃体后皮质及黄斑前膜，并可联合内界膜剥除，充分松解视网膜向心及切线方向的牵引力，PPV逐渐成为MTM病变的主流治疗方式。近期，很多学者又意识到，PPV无法缓解视网膜因眼轴延长而受到的向眼球后方的纵向牵引力，因此部分MTM难以通过PPV完全缓解，随着眼轴的动态增长，部分患者也面临再次复发的问题。目前，PSR联合PPV成为MTM重要的解决方式之一。由于PSR对视网膜向后向外的牵引力有明确的抗衡作用，我国眼科专家在PSR治疗MTM方面又进行了很多尝试和研究。
Ji等[48]和Zhu等[49]观察了单纯PSR对高度近视继发黄斑劈裂及局限视网膜浅脱离的疗效，证实单纯PSR即可促进劈裂腔消退、黄斑区视网膜厚度显著下降，视网膜浅脱离逐渐平复，且75%的患者视力提高。另有学者应用京尼平交联的异体巩膜，将患者眼轴缩短1/10，发现对视网膜劈裂、黄斑裂孔、持续性及复发性黄斑区视网膜脱离均有良好的效果，可显著提高患者手术后视力[50-54]。后来，一些学者发现PSR联合PPV可同时改善患者黄斑区解剖状态和视觉质量[55]，特别是针对眼轴＞30 mm的超高度近视患者，PSR联合PPV使劈裂腔消退以及黄斑裂孔闭合率达到100%，较单纯PPV解剖成功率高，恢复时间更短，且手术后视力提高程度更明显[56]。
尽管几乎所有临床研究均证实PSR对高度近视脉络膜视网膜病变有确切的疗效，该手术方式也同样面临很多尚未解决的问题。比如，众多研究中，并未将患者按照MTM分期进行随机分组，因此很难评估PSR对不同严重程度的MTM是否有疗效方面的差异，也就难以确认PSR的最佳手术时机。在手术方式上单纯PSR、单纯PPV、PSR联合PPV孰优孰劣目前也并无明确的结论。总的来说，MTM处于越早期阶段，单纯PSR效果越好[57]。目前，对黄斑区存在明显前膜等复杂牵引因素的患者不建议单纯进行PSR，建议PPV去除向内的牵引力[58]。对于合并黄斑裂孔的患者，裂孔直径＜500 μm时，单纯PSR就可以达到80.0%的闭合率，而裂孔直径＞500 μm时，闭合率仅28.6%。因此，对于板层裂孔或较小的裂孔，可以考虑单纯PSR，而较大的黄斑裂孔则应考虑实行PPV或PPV联合PSR[50]，特别是黄斑裂孔性视网膜脱离患者，联合手术更容易获得裂孔闭合及视网膜复位[59]。这种情况下，手术中是否联合内界膜剥除，并不影响视网膜复位率及视力的改善速度[60]。另外，高度近视患者眼轴＞30 mm时，PPV联合PSR更有利于患者恢复[56]。总之，在MTM的不同阶段，根据光相干断层扫描检查呈现的形态变化采取不同的手术方式是最为科学的方法[61]，但需要大量临床研究去证实每个阶段的最佳手术方案。同时，大部分临床医生对于复杂病例，选择一期同时进行两种手术，也有医生选择先行PSR，再行PPV，认为可明显降低手术反应和手术后并发症[62]，具体可根据患者病情及接受程度综合评定。
总之，迄今为止，在PSR针对高度近视防控领域，几乎所有研究都是单中心、回顾性研究，高质量的前瞻性及随机、双盲研究较少。相当比例的临床研究样本量比较小，未来尚需要大样本的随机前瞻性研究以证实PSR的长期安全性和有效性。另外，不同的垫压材料、加压物的不同形态也将对近视防控以及MTM的治疗效果产生较大的差异，因此都需要严格的对照研究。手术中对加压的程度也需要进行严格的把握，一方面要保证对后极部巩膜施加足够的力量以对抗眼轴的增长；一方面也要防止力量过大产生眼压升高、脉络膜上腔积液、眼球运动受限等并发症，因此手术量的精确控制也是值得长期研究的课题。
5 未来发展方向
如前所述，PSR和PPV各有优缺点。PPV缓解视网膜切线及向内的牵引，但对异常变薄的巩膜无任何作用；PSR可一定程度上增加巩膜厚度及应力，但需要复杂的手术操作且受限于材料的发展。近年来有学者受角膜交联手术的启发，提出通过光化学巩膜交联的方法治疗高度近视。比如，2023年Li等[63]对高度近视患者一只眼行PSR，对侧眼则进行巩膜交联，将0.1%核黄素的光敏剂溶液滴于患者颞下方巩膜表面，应用365 nm的紫外线照射30 min，核黄素激活后产生氧自由基，与巩膜胶原分子发生反应，生成新的化学键而提高巩膜应力特征。结果显示，巩膜交联后，患者黄斑劈裂程度有所改善，后极部血流与PSR手术眼无显著性差异。巩膜交联通过加强巩膜生物强度达到延缓近视进展、改善黄斑区并发症的目的，未来可能是PSR的有益补充。通过在加固条带上添加生物缓释材料，搭载各种生长因子或改善巩膜循环的药物，可能也是未来努力的方向之一。
总的来说，PSR虽然已历经60年的发展历史，在东亚地区，特别是我国有30多年的临床应用，但其手术操作技巧和材料仍有待优化，并需要大样本、高质量的前瞻性随机临床研究对其手术适应证和手术时机进行探索和规范，其远期疗效更需要长期的观察和总结，以期对其安全性和有效性进行验证，为我国广大高度近视患者提供有效、可靠的治疗手段。
高度近视一般是指眼球在调节放松时，近视度数＜－6.00 D的屈光不正状态，或眼轴长度＞26.5 mm；而当高度近视合并后巩膜葡萄肿、近视性黄斑病变等视网膜脉络膜病变时，被称为病理性近视。近年来，我国高度近视发病率逐年攀升，成为我国不可逆盲及重度视力损伤的重要原因。延缓高度近视进展，有效治疗其并发症，降低致盲率，是我国眼科医生面临的巨大挑战。然而，从基础到临床，高度近视研究领域有很多问题悬而未决。比如，基因与环境因素对高度近视的发生孰轻孰重？高度近视患者眼球壁的变薄过程中，巩膜与脉络膜孰先孰后？其病理机制中，巩膜缺血缺氧与胶原重塑孰主孰次，又有哪些信号通路起关键作用？从基因到蛋白质组学，多维度、多层面基础研究的不断深入，将不断加深人们对高度近视发病机制的认知。从临床治疗角度讲，针对不同年龄、不同程度的患者，哪种治疗方式是最优解，也始终存在争议。
1958年，Borley和Snyder[1]首次报道应用异体巩膜对高度近视患者进行后部巩膜加固。半个世纪以来，国内外眼科医生，特别是我国眼科同道对后巩膜加固手术（PSR）进行大量有益的探索，通过增加高度近视患者后极部巩膜厚度，提高其抗张能力，达到限制眼轴进行性增长、减轻后玻璃体对高度近视患者后极部视网膜牵引的作用。虽然该手术方式在机制上的合理性不言而喻，但是受手术方式、材料的限制，同时在手术指征、手术时机及手术疗效方面存在争议，因此PSR在我国乃至全球范围内至今仍未获得广泛认同和开展。现针对PSR的作用机制、手术方式、应用材料及临床应用现状进行深入分析，以期为该手术的进一步规范应用提供依据。
1 高度近视球壁的变化及PSR的作用机制
伴随眼轴的不断延长，高度近视患者球壁组织明显变薄变形，抗张能力减弱，特别是后巩膜葡萄肿（PST）加速了各种病理变化。高度近视患者后极部球壁厚度明显降低，特别是PST所在区域[2]。PST越深，后极巩膜及脉络膜厚度越薄[3-4]，视网膜被纵向拉伸，逐渐出现视网膜劈裂、黄斑劈裂、板层至全层黄斑裂孔，以及视网膜脱离[5]。相应部位的Bruch膜在向后扩张的过程中也被拉伸变薄，出现多发断裂，形成漆裂纹及脉络膜新生血管[6]。
PSR又称巩膜兜带手术，将加固材料缝合固定于后极部巩膜上，与变薄的后部巩膜相互融合，使后极部球壁增厚，增强其抗张能力，达到延缓眼轴延长、稳定屈光度、减轻视网膜病变的作用。基础研究证实，手术后早期加固物周围有大量炎症细胞聚集、分泌炎症因子，溶解巩膜表层胶原纤维。1～2个月内，加固材料与眼球壁之间连接比较疏松，随着纤维组织增生、形成纤维包囊，伴有新生血管长入。手术后3个月，加固物与后极部巩膜逐渐融合，二者之间连接越来越牢固。随后，纤维包囊逐渐变薄变平滑、新生血管逐渐退缩，至手术后9个月时，两者融为一体，后极部球壁增厚，巩膜胶原含量增加，抗张能力显著增强[7]，不仅可延缓眼轴的进行性增长，还可明显缓解玻璃体对视网膜的牵张作用。理解PSR后的病理过程对临床筛选合适的垫压材料非常重要，能与宿主巩膜良好融合的材料才更加安全有效。对于PSR是否能改善后极部脉络膜血液供应，目前尚有争议[8-9]；但多数学者认为PSR可维持高度近视患者后极部循环状态，防止其进一步恶化，也是PSR潜在的优势所在。
2 PSR的不断革新及存在的问题
在超过60年的发展历史中，PSR在各方面不断进行改进，特别是在加固材料及手术方式方面，进行了大量有益的探索，但仍有许多问题有待完善。
2.1 加固材料
PSR加固材料的基本要求是：生物相容性好，不易发生免疫排斥和感染、植入后可与患者巩膜融合且不易被降解；材料强度和抗张能力强；容易获得且易于保存。目前PSR的材料包括两大类型：生物材料和合成材料，各有优缺点。近年来，我国学者在筛选及改进PSR手术植入材料方面做了很多研究和尝试，但目前最适宜的手术材料仍无定论。
生物材料包括异体巩膜、牛心包补片、硬脑膜、阔筋膜、胎儿脐带、脱细胞真皮等。异体巩膜以往应用最多，组织相容性最好，但目前材料供给相对困难且不易保存，随时间延长被胶原酶逐渐降解，导致强度欠佳；牛心包补片近来应用较多，生物相容性和安全性较好，但面临排异及钙化的问题[10]。为了增强生物材料的硬度和抗变形能力，Wong等[11]进行了一系列京尼平（Genipin）溶液交联研究，发现应用京尼平交联的异体巩膜安全性及耐受性良好，硬度明显增加。将人异体硬脑膜组织用京尼平进行交联后，组织硬度、弹性模量、抗酶降解能力更优于交联的异体巩膜，认为可能是更适宜的PSR手术材料[12]。
合成材料有聚酯纤维网、人工心包补片、医用硅胶、胶原海绵等，合成材料比较容易获得和保存，强度较高，但是顺应性不等，生物相容性较差，不易与供体组织融合，容易引发炎症细胞浸润，导致相对剧烈的炎症及排斥反应[13]，在植入6～18个月后，还面临抗张力强度降低及蠕变力减弱的情况[14]。国内学者一直在致力于筛选最合适的生物材料替代物。Yan等[15]对比了异体巩膜、脱细胞真皮及人工心包补片的弹性模量，研究发现，异体巩膜是由致密的胶原纤维组成，抗变形能力最强，仍是良好的加固材料，但植入后可发现轻度吸收降解现象；脱细胞真皮弹性模量及应力性能均较差，最易变形，对抗眼轴延长的能力最差；人工心包补片作为一种合成材料，具有规则的纤维结构，其横向排列条带具有很高的弹性模量，在其周围可出现比异体巩膜更牢固的筋膜包裹，且无明显材料降解和吸收现象。由于人工心包补片价格相对低廉，易于储存和消毒，因此可能是生物材料的有益补充和潜在替代品。
目前PSR的最佳加固材料仍在不断探索中。每种材料的抗变形能力受多种因素影响，不仅需明确不同材料胶原纤维的含量、走行排列方向，还需考虑加固材料周围纤维结缔组织的生长情况、材料的吸收与降解、材料与受体巩膜之间的融合程度等因素。手术者需注意不同材料的纤维排列和修剪形态具有不同的机械特性，以最大程度增强材料的抗变形能力。而对现有加固材料进行进一步加工和物理、化学处理，以强化其长期安全性和有效性，是未来的重要研究方向。未来我们仍然需要针对加固材料进行深入的研究，对每一种材料的愈合特征及长期安全性、有效性进行筛选，包括进行不同材料间的严格随机对照实验，以选择适合我国高度近视患者的最佳材料。
2.2 PSR手术方式的变革
根据手术操作的方式，PSR主要分为片式法[16]、注射法[17]、条带法（又称Snyder-Thompson法）[18]。条带法又分为X型、Y型和单条带法。目前最常用的是改良的单条带式PSR[18]。经典的Snyder-Thompson法是将约60 mm长、7～9 mm宽的加固条带分别从上直肌、外直肌、下斜肌、下直肌下方穿过，自视神经颞侧包裹眼球后极部，铺平、拉紧并缝合固定于上、下直肌附着点鼻下方后，起到机械加固后极部巩膜并延缓眼轴延长的作用。
我国PSR开展相对较多，有很多手术者对手术操作做多种优化，其变化趋势是加压条带逐渐增宽以完整覆盖PST区，并向个性化手术操作发展。比如薛安全等[19]和朱双倩等[20]将直视下手术改为在显微镜下操作，并将条带加宽到8～13 mm，在缝合固定时适度拉紧，在PST附近形成较宽的U形兜带并达到立即缩短眼轴的效果，对黄斑出血或劈裂的患者，在后极部巩膜及加固条带之间再增加4 mm×4 mm的材料块，以增强对黄斑区的加固效应。关微等[21]和籍雪颖等[22]将异体巩膜条带进一步加宽至10～15 mm，并在黄斑区加垫8 mm×8 mm的巩膜片，以产生弥漫大面积压陷，随访观察5年以上，预防近视进展效果良好。Miao等[23]应用直径为10～12 mm的圆形异体巩膜补片，将材料自距圆形外界约1.5 mm处剪除一片扇形组织，仅在颞下方角膜缘后进行2 mm大小的结膜切口，仅需暴露外直肌和下斜肌，将剪除的夹角部分骑跨在下斜肌止端，加固材料的一侧游离瓣放置于下斜肌下方，另一半游离瓣放置于外直肌下方，整个植片只需1针缝线进行固定，大大减少了手术创伤。Dong等[24]根据患者眼轴进行个性化定制，圆形异体巩膜补片直径增大到15～18 mm，自圆心附近剪除约1/5周长的补片组织，使其更容易固定，并进一步加大对后极组织的覆盖和强化。目前我国超高度近视及严重的PST较多见，这种增强对后巩膜强化的思路是正确的、可行的，也是符合临床需求的。但是随着加压条带的增宽增厚，要注意对视神经的保护，避免发生严重的并发症。
未来PSR的发展趋势是根据患者年龄、屈光状态进行个性化手术设计。比如磁共振联合3D打印技术可在手术前模拟患者眼球形态，等比例制成3D模型，为患者提供准确的眼部各类数据，根据患者眼球参数个性化设计加固条带的位置、长度、宽度等，以促进患者的精准治疗[25-26]。
3 PSR并发症及注意事项
PSR切口较大、眼后节暴露相对困难，需要对多条眼肌进行分离，有一定的操作难度，因此并未像玻璃体切割手术（PPV）一样得到广泛开展。PSR的多数并发症与手术野暴露及后极部操作时引发肌肉、血管、神经损伤有关。由于手术需要较大范围球结膜切开、提吊并牵拉肌肉以暴露手术野，大部分患者在手术后可出现程度不等的结膜水肿，加固材料局部产生的炎症反应甚至排斥反应也是结膜水肿重要的原因。显微操作以及改良的结膜小切口，可以最大程度减轻结膜组织的水肿。由于加固条带需要紧贴患者巩膜，因此充分的肌肉分离，特别是下斜肌的完整钩取、彻底的筋膜分离至关重要，并有助于减轻手术后肌肉水肿造成的斜视、复视等症状。手术后加固物附近形成纤维瘢痕，可能与肌肉、筋膜发生粘连，造成较为严重的复视，则需要手术松解[27]。由于加压物的垫压作用，手术后早期可能出现明显的角膜散光轴移位，在手术后6个月逐渐恢复[28]。整个手术过程中，熟知涡静脉、睫状动脉、视网膜中央动脉以及视神经的位置、走行非常关键，以避免出现涡静脉损伤，甚至睫状动脉的阻塞[29]。在置入及铺平加固条带的过程中，必须应用斜视勾等器械确认植入条带未接触视神经，防止压迫或损伤视神经导致患者视力丧失。由于机械缩短眼轴，部分患者出现手术后短暂的眼压升高，需要应用降眼压药物。而涡静脉受压则可能导致脉络膜水肿、脉络膜上腔积液的发生，需要手术后进行积极的抗炎处理。由于高度近视患者后极部眼球壁明显变薄，所有操作均应轻柔小心，防止眼球壁过度变形及缝线穿透眼球壁，发生漆裂纹破裂、黄斑区出血、玻璃体溢出甚至视网膜脱离。手术前详尽的眼底检查，对视网膜变性及裂孔区域进行预防性处理，也是降低手术后发生严重并发症的有效方式。
由于后极部手术中的暴露相对困难，且加固材料与患者自体巩膜的融合需要较长的时间，因此PSR还面临一个加压条带偏位或手术后随眼球运动而移位的问题，不仅难以达到预想的疗效，还可能造成较为严重的并发症。因此手术中应通过间接眼底镜、手术显微镜确认加固条带的位置并及时进行调整；应用29G吊顶灯辅助确认黄斑加压兜带的位置，也是值得借鉴的方法之一[30]。手术后可通过高频超声、磁共振成像等方法对手术后条带位置进行监测并辅助调整[10, 31]。
4 PSR对高度近视的防控作用
PSR属于巩膜屈光手术，近年来最重要的临床应用体现在对高度近视的防控作用，一方面用于延缓高度近视患者屈光状态的快速进展；另一方面则用于治疗高度近视引发的脉络膜视网膜病变，特别是高度近视相关黄斑病变。这两方面都是临床研究的热点。
4.1 PSR对高度近视进展的防控作用
PSR通过拉紧加固条带，在一部分患者中可立即获得眼轴缩短、降低屈光度的效果。对更多高度近视患者来说，手术后加固材料与患者巩膜融合后，能对薄弱的后极部球壁产生显著的增厚、加强效应，从而起到限制眼轴快速增长，延缓病理性近视进展的作用。
尽管有少许早期的研究认为PSR在控制近视方面的效果并不尽如人意[32]；但是，在对1991年至2019年26项临床研究的回顾中[33]，经过3～5年的临床观察，所有的研究都支持PSR具有减缓近视进展的作用。大部分研究中，PSR后平均每年近视屈光度的增加值均＜0.5 D，而对照组眼球每年近视屈光度则增加1.0 D以上，总体高度近视的稳定率从43%～97.2%不等。另一项荟萃分析中，PSR组和对照组相比，眼轴长度变化的平均差异为－0.17 mm/年（P＜0.001），屈光度差异平均为每年－0.41 D（P＜0.001）[34]。
必须强调的是，PSR确实明显改善高度近视患者屈光度及眼轴进展，但是手术后视力能否改善并不确定。国内外的研究结果显示，PSR后儿童患者的视力均有不同程度的改善[24]，而未行手术的对照眼由于近视快速进展，视力提高不显著[35-36]。儿童仍在视力发育的过程中，因此，PSR帮助儿童拥有相对正常的视觉发育过程，视力更容易提高。但对于成人高度近视患者，PSR后视力改善则不显著[27]，而对照眼则视力随近视加重呈持续下降的趋势[37]。PSR在成人患者中更多的是起到防止视力迅速恶化的作用，这与成人患者黄斑区并发症较少年儿童更为普遍和严重有关。从这个意义上说，尽早实施PSR，特别是在严重的高度近视相关视网膜病变出现前进行手术，可能对视力预后的帮助作用更大。
尽管绝大多数研究认为PSR对控制高度近视进展起到积极的作用，但是目前仍有很多问题未能解决。首先，在PSR领域，多数是手术患者与年龄及屈光度匹配但未行手术的患者作为对照来进行回顾性研究，而双眼高度近视患者一只眼行手术治疗，另一只眼不加干涉做为对照的研究较少[38]，因此患者的基线特征很难保持完全一致。另外，绝大多数研究观察期较短，1～5年居多，国内只有褚仁远教授团队进行了10年的长期疗效分析[39]。随着时间的延长，PSR对高度近视的控制作用能否长期维持，仍是有待观察的课题。其次，PSR在抑制近视进展方面，最适宜的人群及手术时机的正确选择是重要的临床问题。目前，大多数研究纳入的研究对象为少年儿童患者，手术有低龄化趋势，文献报道中最小的手术患者为2岁的幼儿[40]。儿童眼轴较成人增长快2.7倍[34]，儿童较成人更易于体现手术对眼轴的控制及视力的改善[41]，但是青少年及儿童最佳的手术时机至今并无定论，不同年龄阶段甚至不同的性别都可能显示不同的手术效果。有研究认为，10岁前的学龄期儿童，其眼轴进展最快，特别是我国儿童学龄期近距离用眼多，更容易出现眼轴快速增长[42-43]，因此学龄期手术可较好地体现控制眼轴增长的效果[44]。Xue等[38]研究发现，在平均年龄7.5岁的学龄儿童中，年龄越小，PSR对眼轴的控制作用越好。Miao等[23]对接受PSR治疗的平均年龄6.3岁的中国儿童进行为期5年的临床观察，结果显示，年龄较小的儿童最佳矫正视力更容易获得提高，且男孩的屈光度较女孩更容易稳定，其认为这与男孩户外活动较多有关。因此，儿童年龄、性别、用眼习惯等多种因素都可能影响对手术时机的选择和判断，究竟何时是最适合的手术时机仍有待于大规模临床试验进行研究。由于儿童期病理性近视重要的诊断依据是其屈光度及眼轴在短期内快速增长，因此在PSR前建议经过最少1～2年的临床观察，明确其屈光状态的进展情况。另外，对于戴镜矫正视力良好的少年儿童，不宜盲目进行PSR，我们建议每年近视度数增长＞1.0 D、眼轴增长＞0.3 mm以上、屈光度≤－6.0 D的患儿才能考虑手术。
4.2 PSR与高度近视脉络膜视网膜病变防治
随着近视度数的增高，高度近视相关的脉络膜视网膜病变发病率逐渐升高[45]。在PPV尚未诞生之前，PSR已经用于高度近视脉络膜视网膜病变的治疗，近年来研究数量也在不断增加。
关于PSR后后极部球壁循环状态能否改善存在一定的争议。有研究认为，PSR可以刺激后极部产生新的滋养血管，对高度近视患者脉络膜新生血管有积极的预防作用[39]，或使黄斑区内层视网膜的血液循环状态改善[46]。但也有其他学者认为，PSR并不能改善眼部动脉血流供应或脉络膜血供[8, 47]。由于不同的研究采用的检测手段、观察部位均有差异，且观察期较短，因此PSR对高度近视患者后极部血流灌注情况的近期及远期影响仍不十分明确，有待进一步探讨。
PSR的另一个重要的临床应用是治疗高度近视黄斑区牵引性病变（MTM）。MTM是包括黄斑劈裂、黄斑裂孔、视网膜脱离在内的一系列症候群，也是高度近视患者视力丧失的最主要原因。20世纪80年代后，PSR曾是当时MTM唯一的选择，不同学者在垫压材料、手术方式方面进行了多种改良，分别称之为PSR、黄斑扣带手术、巩膜缩短手术等。后来，MTM的病理机制逐渐清晰，异常玻璃体的作用逐渐受到重视。PPV可清除玻璃体后皮质及黄斑前膜，并可联合内界膜剥除，充分松解视网膜向心及切线方向的牵引力，PPV逐渐成为MTM病变的主流治疗方式。近期，很多学者又意识到，PPV无法缓解视网膜因眼轴延长而受到的向眼球后方的纵向牵引力，因此部分MTM难以通过PPV完全缓解，随着眼轴的动态增长，部分患者也面临再次复发的问题。目前，PSR联合PPV成为MTM重要的解决方式之一。由于PSR对视网膜向后向外的牵引力有明确的抗衡作用，我国眼科专家在PSR治疗MTM方面又进行了很多尝试和研究。
Ji等[48]和Zhu等[49]观察了单纯PSR对高度近视继发黄斑劈裂及局限视网膜浅脱离的疗效，证实单纯PSR即可促进劈裂腔消退、黄斑区视网膜厚度显著下降，视网膜浅脱离逐渐平复，且75%的患者视力提高。另有学者应用京尼平交联的异体巩膜，将患者眼轴缩短1/10，发现对视网膜劈裂、黄斑裂孔、持续性及复发性黄斑区视网膜脱离均有良好的效果，可显著提高患者手术后视力[50-54]。后来，一些学者发现PSR联合PPV可同时改善患者黄斑区解剖状态和视觉质量[55]，特别是针对眼轴＞30 mm的超高度近视患者，PSR联合PPV使劈裂腔消退以及黄斑裂孔闭合率达到100%，较单纯PPV解剖成功率高，恢复时间更短，且手术后视力提高程度更明显[56]。
尽管几乎所有临床研究均证实PSR对高度近视脉络膜视网膜病变有确切的疗效，该手术方式也同样面临很多尚未解决的问题。比如，众多研究中，并未将患者按照MTM分期进行随机分组，因此很难评估PSR对不同严重程度的MTM是否有疗效方面的差异，也就难以确认PSR的最佳手术时机。在手术方式上单纯PSR、单纯PPV、PSR联合PPV孰优孰劣目前也并无明确的结论。总的来说，MTM处于越早期阶段，单纯PSR效果越好[57]。目前，对黄斑区存在明显前膜等复杂牵引因素的患者不建议单纯进行PSR，建议PPV去除向内的牵引力[58]。对于合并黄斑裂孔的患者，裂孔直径＜500 μm时，单纯PSR就可以达到80.0%的闭合率，而裂孔直径＞500 μm时，闭合率仅28.6%。因此，对于板层裂孔或较小的裂孔，可以考虑单纯PSR，而较大的黄斑裂孔则应考虑实行PPV或PPV联合PSR[50]，特别是黄斑裂孔性视网膜脱离患者，联合手术更容易获得裂孔闭合及视网膜复位[59]。这种情况下，手术中是否联合内界膜剥除，并不影响视网膜复位率及视力的改善速度[60]。另外，高度近视患者眼轴＞30 mm时，PPV联合PSR更有利于患者恢复[56]。总之，在MTM的不同阶段，根据光相干断层扫描检查呈现的形态变化采取不同的手术方式是最为科学的方法[61]，但需要大量临床研究去证实每个阶段的最佳手术方案。同时，大部分临床医生对于复杂病例，选择一期同时进行两种手术，也有医生选择先行PSR，再行PPV，认为可明显降低手术反应和手术后并发症[62]，具体可根据患者病情及接受程度综合评定。
总之，迄今为止，在PSR针对高度近视防控领域，几乎所有研究都是单中心、回顾性研究，高质量的前瞻性及随机、双盲研究较少。相当比例的临床研究样本量比较小，未来尚需要大样本的随机前瞻性研究以证实PSR的长期安全性和有效性。另外，不同的垫压材料、加压物的不同形态也将对近视防控以及MTM的治疗效果产生较大的差异，因此都需要严格的对照研究。手术中对加压的程度也需要进行严格的把握，一方面要保证对后极部巩膜施加足够的力量以对抗眼轴的增长；一方面也要防止力量过大产生眼压升高、脉络膜上腔积液、眼球运动受限等并发症，因此手术量的精确控制也是值得长期研究的课题。
5 未来发展方向
如前所述，PSR和PPV各有优缺点。PPV缓解视网膜切线及向内的牵引，但对异常变薄的巩膜无任何作用；PSR可一定程度上增加巩膜厚度及应力，但需要复杂的手术操作且受限于材料的发展。近年来有学者受角膜交联手术的启发，提出通过光化学巩膜交联的方法治疗高度近视。比如，2023年Li等[63]对高度近视患者一只眼行PSR，对侧眼则进行巩膜交联，将0.1%核黄素的光敏剂溶液滴于患者颞下方巩膜表面，应用365 nm的紫外线照射30 min，核黄素激活后产生氧自由基，与巩膜胶原分子发生反应，生成新的化学键而提高巩膜应力特征。结果显示，巩膜交联后，患者黄斑劈裂程度有所改善，后极部血流与PSR手术眼无显著性差异。巩膜交联通过加强巩膜生物强度达到延缓近视进展、改善黄斑区并发症的目的，未来可能是PSR的有益补充。通过在加固条带上添加生物缓释材料，搭载各种生长因子或改善巩膜循环的药物，可能也是未来努力的方向之一。
总的来说，PSR虽然已历经60年的发展历史，在东亚地区，特别是我国有30多年的临床应用，但其手术操作技巧和材料仍有待优化，并需要大样本、高质量的前瞻性随机临床研究对其手术适应证和手术时机进行探索和规范，其远期疗效更需要长期的观察和总结，以期对其安全性和有效性进行验证，为我国广大高度近视患者提供有效、可靠的治疗手段。