引用本文： 项子怡, 毛剑波, 王勤美, 张正熙, 陈怡静, 张士安, 张晓雅, 钟静, 沈丽君. 特发性视网膜前膜视网膜动脉夹角变化与视力、光相干断层扫描分级的相关性研究. 中华眼底病杂志, 2024, 40(3): 190-195. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20231103-00443 复制
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特发性视网膜前膜（IERM）是一种常见视网膜疾病，为玻璃体视网膜界面的纤维增生[1-3]。其所引起的视力下降、视物变形等功能改变与视网膜前膜（ERM）继发的中心凹内层异位（EIFL）结构改变有关[4-5]。ERM向心性收缩产生前后向牵拉力，垂直牵拉引起视网膜厚度增加，其所导致的外层及内层视网膜改变与IERM患者视力预后相关[4-8]。切向牵拉主要影响浅层视网膜，造成浅表血管弯曲或拉直[9]。已有文献报道，切向牵拉力可采用血管移位进行评估[10-12]。Nagura等[13]以视网膜动脉角量化血管移位，发现其与视功能改变相关。目前关于动脉角对ERM患眼视力预测性以及将眼底照相与光相干断层扫描（OCT）相结合共同预测视力的研究尚少[13]。因此，本研究回顾分析了一组特发性ERM（IERM）患者的临床资料，观察视网膜动脉角的改变，并分析其与OCT分级、视力的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性横断面研究。本研究获得温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会审批（批准号：H2023-012-K-09）；符合《赫尔辛基宣言》原则；所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
2018年11月至2023年1月于浙江省人民医院眼科及温州医科大学附属眼视光医院杭州院区检查确诊的单眼IERM患者187例187只眼（IERM组）纳入本研究。纳入标准：OCT检查确诊单眼IERM；年龄＞50岁。排除标准：（1）其他任何影响视力的眼底疾病，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜脱离、视神经病变、黄斑裂孔、年龄相关性黄斑变性等；（2）存在影响眼底成像的屈光间质混浊；（3）眼轴长度（AL）＞26 mm；（4）对侧眼患有IERM或任何视网膜疾病。将IERM组患者健康对侧眼作为对照组。
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼底彩色照相、谱域OCT（SD-OCT）、OCT血管成像（OCTA）检查以及AL测量。采用标准对数视力表行BCVA检查，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力；采用日本Canon公司CR-2眼底照相机行眼底彩色照相检查；采用德国Carl Zeiss公司IOL Master测量AL；采用美国Optovue公司RTVue XR OCT仪行OCTA检查，测量患眼及健康对侧眼黄斑中心凹无血管区（FAZ）面积。
采用Heidelberg公司Spectralis OCT仪行SD-OCT检查。设备自带软件手动测量黄斑中心凹厚度（CMT）。参照Govetto等[8]提出的EIFL分级标准，将ERM分为1～4级。1级：黄斑中心凹结构良好，视网膜各层分界清晰（图1A）；2级：黄斑中心凹结构消失，视网膜各层分界清晰（图1B）；3级：黄斑中心凹结构消失，视网膜各层分界清晰，出现EIFL（图1C）；4级：黄斑中心凹结构消失，视网膜各层紊乱，存在EIFL（图1D）。CMT定义为内界膜至视网膜色素上皮层的垂直距离。EIFL定义为OCT上一个连续弱反射或强反射条带从内核层及内丛状层延伸至中心凹区域。187只眼中，IERM 1～4级分别为42、45、62、38只眼，并据此将IERM组再分为1级组、2级组、3级组、4级组。
图1
特发性视网膜前膜不同分级患眼光相干断层扫描像
1A示1级，黄斑中心凹结构良好，视网膜各层分界清晰；1B示2级，黄斑中心凹结构消失，视网膜各层分界清晰；1C示3级，黄斑中心凹结构消失，视网膜各层分界清晰，出现EIFL；1D示4级，黄斑中心凹结构消失，视网膜各层紊乱，存在EIFL EIFL：中心凹内层异位
采用Image J测量颞上和颞下视网膜大动脉之间的夹角（图2）。以视盘中心至黄斑中心凹距离为半径，视盘中心为圆点的圆，与颞上、颞下大动脉的交点，与视盘中心连线的夹角定义为动脉角。1/2半径与颞上、颞下大动脉之间的交点与视盘中心连线的夹角定义为1/2动脉角。计算动脉角及1/2动脉角[13]。当彩色眼底像上难以找到中心凹位置时，中心凹则对应于SD-OCT图像上内层视网膜厚度最薄的位置[14-15]（图3）。
图2
视网膜动脉角测量示意图
2A、2B分别示IERM患眼、健康对侧眼动脉角；2C、2D分别示IERM患眼、健康对侧眼1/2动脉角 IERM：特发性视网膜前膜
图3
彩色底像难以找到中心凹情况下动脉角测量示意图
以B扫描图上内层视网膜厚度最薄位置确认为中心凹（点A），按比例尺确定en-face图像对应点，通过血管弓使en-face图像与彩色眼底像重合（Image J处理），定位中心凹在彩色眼底照像的位置（点B） en-face：横断面
图4
IERM组不同分级亚组患眼视网膜结构参数、logMAR BCVA比较
3A～3E分别示动脉角、1/2动脉角、CMT、FAZ面积、logMAR BCVA，*
采用SPSS26.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示。使用Kolmogorov-Smirnov检验行正态性检验。两组间比较，符合正态分布采用配对t检验；不符合正态分布采用非参数检验。多组间比较，正态分布的连续变量行单因素方差分析；非正态分布连续变量采用Kruskal-Wallis检验，事后检验采用最小显著差法。采用多元线性回归分析BCVA与动脉角、1/2动脉角、CMT、FAZ面积、AL之间的相关性。多元线性回归分析中包含单变量分析P＜0.05的参数，排除显示多重共线性变量后，计算标准化回归系数和调整后的决定系数（R2）。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
IERM 组4级者38只眼中，因ERM较重，彩色眼底像上不能分辨中心凹位置3只眼（1.6%，3/187）。
IERM组187例中，男性45例，女性142例；年龄（65.3±8.00）（53～88）岁。两组受检眼logMAR BCVA、CMT、FAZ面积、动脉角、1/2动脉角比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；眼压、AL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
IERM组、对照组受检眼AL、logMAR BCVA、视网膜结构参数比较（x±s）
IERM组不同分级亚组年龄、AL比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。随ERM分级增大，动脉角、1/2动脉角显著减小；不同分级亚组患眼动脉角、1/2动脉角比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较，动脉角：1级组与2级组，差异无统计学意义（P＞0.05）；其余各级组之间，差异均有统计学意义（P＜0.05）。1/2动脉角：2级组与3级组，差异无统计学意义（P＞0.05）；其余各级组间，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同分级亚组间logMAR BCVA、CMT、FAZ面积比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较，CMT：差异均有统计学意义（P＜0.05）。FAZ面积：3级组与4级组，差异无统计学意义（P＞0.05）；其余各级组间，差异均有统计学意义（P＜0.05）。logMAR BCVA：各级组间，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2，图4）。
表2
IERM组不同分级亚组患眼年龄、AL、logMAR BCVA、视网膜结构参数比较（x±s）
单变量分析结果显示，IERM患眼动脉角、1/2动脉角、CMT、FAZ面积与logMAR BCVA显著相关（P＜0.05）；动脉角、1/2动脉角、FAZ面积与logMAR BCVA呈显著负相关（P＜0.05）；CMT与logMAR BCVA呈显著正相关（P＜0.05）。多变量分析结果显示，动脉角减小、CMT增厚与logMAR BCVA增大相关（F=10.847，调整后R2=0.267，P＜0.05）（表3）。
表3
IERM患眼logMAR BCVA与视网膜结构参数的相关性分析
3 讨论
虽然OCT可以对视网膜进行详细观察，但由于价格问题，难以在基层医院普及。利用眼底照相测量的视网膜动脉角能够可视化IERM浅层血管的位移，直观表现IERM向心性牵引的严重程度。本研究首次将OCT结构参数与眼底照相结合，发现IERM患眼动脉角较健康对侧眼减小，并且随ERM分级增大而减小；不仅如此，动脉角还是除CMT外另一个IERM患眼视力的预测指标。
应用EIFL对ERM进行分级是评估视网膜结构破坏和视功能之间关系的新方法[9]，基于中心凹消失、EIFL出现及视网膜层间紊乱，已经多篇文献报道证实其可靠性[16-17]。该分级易于理解，有助于确定视力丧失程度是否与结构变化相适应。ERM分级越高，视力越差，中心凹厚度越大，椭圆体带破坏，FAZ面积变小。本研究结果显示，随ERM分级增大，动脉角显著减小，说明动脉角可以在一定程度上反映IERM的严重程度。本研究1级与2级组间动脉角差异无统计学意义，其原因可能是视网膜各层分界清晰，内层视网膜尚未出现明显移位。我们发现动脉角显著变化主要出现在3级和4级，3级时ERM患眼出现特征性改变EIFL。EIFL是由于ERM引起的慢性牵拉导致的视网膜内层移位和重组，内层视网膜向黄斑中心进行性位移，伴随胶质细胞和Müller细胞增殖，EIFL的出现常伴随视力显著下降[18-19]，并且在手术后仍影响IERM的解剖恢复和视力预后[20]。因此，可以推测EIFL的出现与动脉角的缩小存在一定关系，随着IERM进展，内层视网膜改变不仅可以引起垂直方向上视网膜厚度增加，也可以引起水平方向上视网膜血管的位移，从而表现为视网膜动脉角的减小。然而，2级与3级间的1/2动脉角差异却无统计学意义，原因可能是靠近视盘的动脉被视盘固定，流动性更差，1/2动脉角比动脉角更晚出现变化。IERM患眼FAZ面积随ERM分级增大而减小，这是因为ERM可以通过对视网膜施加切向或垂直牵引力改变或损害黄斑毛细血管，由于浅层、深层毛细血管的拉伸和移位，FAZ面积减小或消失[21]。
本研究单变量分析结果显示，BCVA与动脉角、1/2动脉角、FAZ面积呈正相关，与CMT呈负相关；多元线性回归分析结果显示，BCVA与CMT呈负相关，与动脉角呈正相关。推测IERM收缩产生的垂直牵拉引起CMT增厚，切向牵拉引起动脉角减小，两者均与IERM的视力下降有关，这与既往研究结果一致[13]。视网膜厚度增加对IERM视力下降的影响已经在多项研究中指出，尤其是内层视网膜厚度[22]。部分研究发现，IERM中神经节细胞-内丛状层复合体的增厚与视力下降呈显著相关性[23]。多元线性回归分析中BCVA与动脉角显著相关，而与1/2动脉角无关，原因可能是IERM收缩牵拉导致的视网膜收缩一般发生在中心凹周围，因此经过中心凹的动脉角与视力下降的关系更密切，并且视盘周围的动脉流动性更差。
本研究存在的局限性为回顾性、横断面研究。下一步我们将观察玻璃体切割手术后动脉角的改变与视功能提高之间的关系，探讨动脉角能否预测手术后视功能的改善程度。
特发性视网膜前膜（IERM）是一种常见视网膜疾病，为玻璃体视网膜界面的纤维增生[1-3]。其所引起的视力下降、视物变形等功能改变与视网膜前膜（ERM）继发的中心凹内层异位（EIFL）结构改变有关[4-5]。ERM向心性收缩产生前后向牵拉力，垂直牵拉引起视网膜厚度增加，其所导致的外层及内层视网膜改变与IERM患者视力预后相关[4-8]。切向牵拉主要影响浅层视网膜，造成浅表血管弯曲或拉直[9]。已有文献报道，切向牵拉力可采用血管移位进行评估[10-12]。Nagura等[13]以视网膜动脉角量化血管移位，发现其与视功能改变相关。目前关于动脉角对ERM患眼视力预测性以及将眼底照相与光相干断层扫描（OCT）相结合共同预测视力的研究尚少[13]。因此，本研究回顾分析了一组特发性ERM（IERM）患者的临床资料，观察视网膜动脉角的改变，并分析其与OCT分级、视力的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性横断面研究。本研究获得温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会审批（批准号：H2023-012-K-09）；符合《赫尔辛基宣言》原则；所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
2018年11月至2023年1月于浙江省人民医院眼科及温州医科大学附属眼视光医院杭州院区检查确诊的单眼IERM患者187例187只眼（IERM组）纳入本研究。纳入标准：OCT检查确诊单眼IERM；年龄＞50岁。排除标准：（1）其他任何影响视力的眼底疾病，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜脱离、视神经病变、黄斑裂孔、年龄相关性黄斑变性等；（2）存在影响眼底成像的屈光间质混浊；（3）眼轴长度（AL）＞26 mm；（4）对侧眼患有IERM或任何视网膜疾病。将IERM组患者健康对侧眼作为对照组。
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼底彩色照相、谱域OCT（SD-OCT）、OCT血管成像（OCTA）检查以及AL测量。采用标准对数视力表行BCVA检查，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力；采用日本Canon公司CR-2眼底照相机行眼底彩色照相检查；采用德国Carl Zeiss公司IOL Master测量AL；采用美国Optovue公司RTVue XR OCT仪行OCTA检查，测量患眼及健康对侧眼黄斑中心凹无血管区（FAZ）面积。
采用Heidelberg公司Spectralis OCT仪行SD-OCT检查。设备自带软件手动测量黄斑中心凹厚度（CMT）。参照Govetto等[8]提出的EIFL分级标准，将ERM分为1～4级。1级：黄斑中心凹结构良好，视网膜各层分界清晰（图1A）；2级：黄斑中心凹结构消失，视网膜各层分界清晰（图1B）；3级：黄斑中心凹结构消失，视网膜各层分界清晰，出现EIFL（图1C）；4级：黄斑中心凹结构消失，视网膜各层紊乱，存在EIFL（图1D）。CMT定义为内界膜至视网膜色素上皮层的垂直距离。EIFL定义为OCT上一个连续弱反射或强反射条带从内核层及内丛状层延伸至中心凹区域。187只眼中，IERM 1～4级分别为42、45、62、38只眼，并据此将IERM组再分为1级组、2级组、3级组、4级组。
图1
特发性视网膜前膜不同分级患眼光相干断层扫描像
1A示1级，黄斑中心凹结构良好，视网膜各层分界清晰；1B示2级，黄斑中心凹结构消失，视网膜各层分界清晰；1C示3级，黄斑中心凹结构消失，视网膜各层分界清晰，出现EIFL；1D示4级，黄斑中心凹结构消失，视网膜各层紊乱，存在EIFL EIFL：中心凹内层异位
采用Image J测量颞上和颞下视网膜大动脉之间的夹角（图2）。以视盘中心至黄斑中心凹距离为半径，视盘中心为圆点的圆，与颞上、颞下大动脉的交点，与视盘中心连线的夹角定义为动脉角。1/2半径与颞上、颞下大动脉之间的交点与视盘中心连线的夹角定义为1/2动脉角。计算动脉角及1/2动脉角[13]。当彩色眼底像上难以找到中心凹位置时，中心凹则对应于SD-OCT图像上内层视网膜厚度最薄的位置[14-15]（图3）。
图2
视网膜动脉角测量示意图
2A、2B分别示IERM患眼、健康对侧眼动脉角；2C、2D分别示IERM患眼、健康对侧眼1/2动脉角 IERM：特发性视网膜前膜
图3
彩色底像难以找到中心凹情况下动脉角测量示意图
以B扫描图上内层视网膜厚度最薄位置确认为中心凹（点A），按比例尺确定en-face图像对应点，通过血管弓使en-face图像与彩色眼底像重合（Image J处理），定位中心凹在彩色眼底照像的位置（点B） en-face：横断面
图4
IERM组不同分级亚组患眼视网膜结构参数、logMAR BCVA比较
3A～3E分别示动脉角、1/2动脉角、CMT、FAZ面积、logMAR BCVA，*
采用SPSS26.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示。使用Kolmogorov-Smirnov检验行正态性检验。两组间比较，符合正态分布采用配对t检验；不符合正态分布采用非参数检验。多组间比较，正态分布的连续变量行单因素方差分析；非正态分布连续变量采用Kruskal-Wallis检验，事后检验采用最小显著差法。采用多元线性回归分析BCVA与动脉角、1/2动脉角、CMT、FAZ面积、AL之间的相关性。多元线性回归分析中包含单变量分析P＜0.05的参数，排除显示多重共线性变量后，计算标准化回归系数和调整后的决定系数（R2）。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
IERM 组4级者38只眼中，因ERM较重，彩色眼底像上不能分辨中心凹位置3只眼（1.6%，3/187）。
IERM组187例中，男性45例，女性142例；年龄（65.3±8.00）（53～88）岁。两组受检眼logMAR BCVA、CMT、FAZ面积、动脉角、1/2动脉角比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；眼压、AL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
IERM组、对照组受检眼AL、logMAR BCVA、视网膜结构参数比较（x±s）
IERM组不同分级亚组年龄、AL比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。随ERM分级增大，动脉角、1/2动脉角显著减小；不同分级亚组患眼动脉角、1/2动脉角比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较，动脉角：1级组与2级组，差异无统计学意义（P＞0.05）；其余各级组之间，差异均有统计学意义（P＜0.05）。1/2动脉角：2级组与3级组，差异无统计学意义（P＞0.05）；其余各级组间，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同分级亚组间logMAR BCVA、CMT、FAZ面积比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较，CMT：差异均有统计学意义（P＜0.05）。FAZ面积：3级组与4级组，差异无统计学意义（P＞0.05）；其余各级组间，差异均有统计学意义（P＜0.05）。logMAR BCVA：各级组间，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2，图4）。
表2
IERM组不同分级亚组患眼年龄、AL、logMAR BCVA、视网膜结构参数比较（x±s）
单变量分析结果显示，IERM患眼动脉角、1/2动脉角、CMT、FAZ面积与logMAR BCVA显著相关（P＜0.05）；动脉角、1/2动脉角、FAZ面积与logMAR BCVA呈显著负相关（P＜0.05）；CMT与logMAR BCVA呈显著正相关（P＜0.05）。多变量分析结果显示，动脉角减小、CMT增厚与logMAR BCVA增大相关（F=10.847，调整后R2=0.267，P＜0.05）（表3）。
表3
IERM患眼logMAR BCVA与视网膜结构参数的相关性分析
3 讨论
虽然OCT可以对视网膜进行详细观察，但由于价格问题，难以在基层医院普及。利用眼底照相测量的视网膜动脉角能够可视化IERM浅层血管的位移，直观表现IERM向心性牵引的严重程度。本研究首次将OCT结构参数与眼底照相结合，发现IERM患眼动脉角较健康对侧眼减小，并且随ERM分级增大而减小；不仅如此，动脉角还是除CMT外另一个IERM患眼视力的预测指标。
应用EIFL对ERM进行分级是评估视网膜结构破坏和视功能之间关系的新方法[9]，基于中心凹消失、EIFL出现及视网膜层间紊乱，已经多篇文献报道证实其可靠性[16-17]。该分级易于理解，有助于确定视力丧失程度是否与结构变化相适应。ERM分级越高，视力越差，中心凹厚度越大，椭圆体带破坏，FAZ面积变小。本研究结果显示，随ERM分级增大，动脉角显著减小，说明动脉角可以在一定程度上反映IERM的严重程度。本研究1级与2级组间动脉角差异无统计学意义，其原因可能是视网膜各层分界清晰，内层视网膜尚未出现明显移位。我们发现动脉角显著变化主要出现在3级和4级，3级时ERM患眼出现特征性改变EIFL。EIFL是由于ERM引起的慢性牵拉导致的视网膜内层移位和重组，内层视网膜向黄斑中心进行性位移，伴随胶质细胞和Müller细胞增殖，EIFL的出现常伴随视力显著下降[18-19]，并且在手术后仍影响IERM的解剖恢复和视力预后[20]。因此，可以推测EIFL的出现与动脉角的缩小存在一定关系，随着IERM进展，内层视网膜改变不仅可以引起垂直方向上视网膜厚度增加，也可以引起水平方向上视网膜血管的位移，从而表现为视网膜动脉角的减小。然而，2级与3级间的1/2动脉角差异却无统计学意义，原因可能是靠近视盘的动脉被视盘固定，流动性更差，1/2动脉角比动脉角更晚出现变化。IERM患眼FAZ面积随ERM分级增大而减小，这是因为ERM可以通过对视网膜施加切向或垂直牵引力改变或损害黄斑毛细血管，由于浅层、深层毛细血管的拉伸和移位，FAZ面积减小或消失[21]。
本研究单变量分析结果显示，BCVA与动脉角、1/2动脉角、FAZ面积呈正相关，与CMT呈负相关；多元线性回归分析结果显示，BCVA与CMT呈负相关，与动脉角呈正相关。推测IERM收缩产生的垂直牵拉引起CMT增厚，切向牵拉引起动脉角减小，两者均与IERM的视力下降有关，这与既往研究结果一致[13]。视网膜厚度增加对IERM视力下降的影响已经在多项研究中指出，尤其是内层视网膜厚度[22]。部分研究发现，IERM中神经节细胞-内丛状层复合体的增厚与视力下降呈显著相关性[23]。多元线性回归分析中BCVA与动脉角显著相关，而与1/2动脉角无关，原因可能是IERM收缩牵拉导致的视网膜收缩一般发生在中心凹周围，因此经过中心凹的动脉角与视力下降的关系更密切，并且视盘周围的动脉流动性更差。
本研究存在的局限性为回顾性、横断面研究。下一步我们将观察玻璃体切割手术后动脉角的改变与视功能提高之间的关系，探讨动脉角能否预测手术后视功能的改善程度。
